Аускультация сердца при артериальной гипертензии 2 степени

Для начала необходимо понимать, что такое шумы в сердце, и разграничивать их на физиологические и патологические. В норме при работе клапанов сердца, а точнее, при их захлопывании во время ритмичных сердечных сокращений, возникают звуковые колебания, не слышимые ухом человека.

Лечение шумов в сердце

При отсутствии изменений лабораторных показателей и отклонений от нормы в данных инструментальной диагностики лечение не назначается, так как наличие шума не нарушает работу сердца. Медикаментозная терапия проводится при выявлении воспалительного процесса (антибиотики), атеросклероза, сердечной недостаточности. Пациентам показаны:

  • ингибиторы АПФ (Хартил, Пренеса);
  • бета-блокаторы (Корвитол, Конкор);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина (Лориста, Микардис);
  • мочегонные (Трифас, Гипотиазид);
  • антиагреганты (Кардиомагнил, Плавикс);
  • гиполипидемические средства (Вазилип, Аторис).

Клапанные пороки требуют хирургического лечения – замена клапана на протез, ушивание или расширение клапанного отверстия, разделение сросшихся створок, пластика. При тяжелой гипертрофической кардиомиопатии проводится частичное удаление мышечного слоя сердца для облегчения движения крови.

Рекомендуем прочитать статью о пальпации и перкуссии сердца. Из нее вы узнаете о том, как выполняется пальпация, что выявит перкуссия, а также о том, зачем проводят обследования сердца.

А здесь подробнее о недостаточности клапанов сердца.

Шум в сердце возникает при изменении свойств крови или сердечного выброса. Он считается функциональным или «невинным», если при обследовании не обнаружено нарушений со стороны сердца.

Органический шум появляется при сужении или расширении клапанного отверстия, нарушения герметичности из-за неполного смыкания створок, чрезмерном увеличении полостей сердца, разрастании мышечного слоя. Такие заболевания могут осложниться сердечной недостаточностью, они требуют проведения комплексного медикаментозного и хирургического лечения.

Точки аускультации

Несведущему пациенту на приеме у терапевта может показаться, что врач бессистемно “тычет” стетофонендоскопом в разные места и потом говорит “что-то умное“. На самом деле это не так. Длительным опытным путем были выявлены точки аускультации, которые показывают объективную картину.

Отработка алгоритма аускультации шла примерно так – бралась конкретная точка выслушивания, отмечалась на картинке анатомического атласа, записывались звуковые эффекты, а затем накопленные данные сверялись с данными объективного обследования. Затем переходили к другой точке выслушивания.

Читайте также: 

Точки оптимальной аускультации не являются анатомической проекцией места появления тонов (исключение составляет тон лёгочной артерии (далее ЛА)). Это место, куда наиболее чётко проводится исследуемый тон и где другие звуковые эффекты меньше всего мешают его аускультации.

Точки аускультации

При выслушивании сердечных тонов необходимо соблюдать последовательность диагностики. В клинической практике применяют два порядка аускультации сердца, так называемые правила «8-ки» и «круга».

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

  • I-я – соответствует месту анатомического проецирования верхушки сердца. Здесь выслушивают МК и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • II-я точка аускультации сердца находится во 2-ом межреберье по правому краю грудины (выслушивают АК и устье аорты);
  • III-я, также находится во 2-ом межреберье, однако по левому краю грудины (аускультация клапана и устья ЛА);
  • в IV-й, расположенной у основания мечевидного отростка, выслушивают трёхстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие;
  • V-я (Боткина-Эрба), является дополнительной при аускультации АК. Она расположена в 3-ем межреберье по левому краю грудины.

По правилу «круга», вначале аускультируют «внутренний» клапанный аппарат. Далее – «внешниий», затем – в дополнительной точке.

То есть, аускультация сердца выполняется в очерёдности: МК, трикуспидальный, АК и клапан ЛА, в последнюю очередь – 5-я. Точки те же, что и в предыдущем методе, меняется только порядок их изучения.

Точки аускультации

Отметим, что врачи начинают усвоение алгоритма аускультации со студенческой скамьи и постепенно набираются опыта. Чем больше опыт – тем точнее диагностика и выше автоматизм выполнения нужных действий.

Справочно. К вопросу: почему врачи носят на шее стетофонендоскоп. Точность диагностики обеспечивается только в случае использования одного и того же инструмента – своего.

Особенности разных видов шумов, симптомы патологии

Оценивая шумы в сердце, обращают внимание на ряд характеристик. В зависимости от этого может быть обнаружен вид поражения и установлен предварительный диагноз. Помимо времени появления звуковых колебаний в определенный период систолы или диастолы, обращают внимание на следующие особенности звуков:

  • зону максимального выслушивания;
  • интенсивность;
  • проведение;
  • характер звука, его тембр;
  • изменения, связанные с положением тела, дыханием, нагрузкой;
  • влияние пробы Вальсальвы, представляющей собой натуживание и расслабление мышц пресса;
  • реакцию на фармакологические пробы.
Читайте также:  Глиоз головного мозга прогноз жизни лечение народными средствами

Особенности разных видов шумов, симптомы патологии

Функциональные шумы

Функциональные шумы в сердце имеют свои особенности, позволяющие отличить их от звуковых феноменов при органических поражениях:

  1. Функциональные звуковые колебания выслушиваются в фазу систолы и обычно создаются возросшим или сниженным кровотоком через аортальный и пульмональный клапаны. Диастолические функциональные шумы, согласно одному из исследований, обнаруживаются лишь в 0,3% случаев.
  2. Звуковые волны функционального характера непродолжительные и обычно занимают не более 1/2 систолы.
  3. Интенсивность этих звуков низкая или средняя.
  4. Звуковые колебания лабильные и меняются или исчезают при разных положениях тела.
  5. Не прослеживается четкая связь с сердечными тонами.
  6. Отсутствие иррадиации – проведения на другие участки за пределами места возникновения звука.
  7. Исчезновение на вдохе.
  8. Уменьшение интенсивности после физической нагрузки.
  9. Отсутствие симптомов поражения сердечно-сосудистой системы.

Диагностические критерии ревматизма

(ВОЗ 1989 г)

Большие признаки:

  • ревмокардит;

  • полиартрит;

  • хорея;

  • кольцевидная эритема

  • подкожные ревматические узелки.

:

  • Предшествующий острая ревматическая лихорадка или ревматическая болезнь.

  • Артралгии.

  • Лихорадка

— Повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление С-реактивного белка;

— повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) более 250 ед.

Прочие

Высевание из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых признаков свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтвержденых данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А.

Основные синдромы при ревматизме:

  1. Синдром поражения эндокарда (ведущий) — при наличии клапанного порока.

  2. Синдром поражения миокарда.

  3. Синдром интоксикационно — воспалительный.

  4. Синдром поражения суставов.

  5. Синдром поражения кожи и подкожной клетчатки.

  6. Тромбоэмболический синдром.

  7. Клинико-анамнестический синдром

Примет формулировки диагноза

Ревматическая болезнь сердца, активная фаза (II степени), непрерывно рецидивирующее течение. Митральный порок с преобладанием стеноза. ХСН II Б ст , IV ФК.

Бактериальный эндокардит — воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Этиология: любая бактериальная, существенно реже грибковая либо вызванная другим возбудителем.

а) первичный бактериальный эндокардит, который развивается на интактных, т.е. непораженных клапанах б) вторичный, развивающийся на фоне уже имеющегося клапанного порока.

Основные синдромы при бактериальном эндокардите:

  1. Синдром поражения эндокарда (ведущий) — органические шумы, отражающие структуру порока и их динамика в процессе наблюдения.

  2. Воспалительно-интоксикационный синдром — лихорадка, озноб, ускорение СОЭ, анемия, слабость, головная боль, миалгия, артралгия, похудание.

  3. Геморрагический синдром — петехии, пятна Лукина-Лимбмана.

  4. Тромбоэмболический синдром – тромбоэмболия сосудов почек, селезенки, легких, коронарныхе, церебральных артерий с развитием инфарктов соответствующих органов.

  5. Синдром поражения других органов и систем: печени; селезенки, почек см. учебные пособия по семиотике и синдромологии заболеваний печени, почек;

  6. Клинико-анамнестический — указание на перенесенные травмы, оперативные вмешательства с высоким риском инфицирования, гинекологические вмешательства. Обратить внимание на крайне высокий риск развития бактериального эндокардита в внутривенных наркоманов.

Читайте также:  Аневризма МПП у детей и взрослых — чем грозит?

Основные диагностические критерии:

  1. Синдром поражения эндокарда.

  2. Обнаружение инфекционного возбудителя в крови.

  3. Эффект от массивной антибактериальной терапии.

  4. ЭХО-КС — обнаружение вегетации бактерий на клапанах сердца.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Острый стафилококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, III степень активности, недостаточность аортального клапана; гепатит; тромбоэмболический синдром-инфаркт почек, селезенки; Н IIБ, III ФК

Причины

Чтобы понять, какие существуют причины возникновения шумов в сердце, необходимо обратиться в первую очередь к их классификации. Итак, систолический шум в сердце бывает:

  • неорганический;
  • функциональный;
  • органический.

Последний связан с морфологическими изменениями сердечной мышцы и клапанов. Он делится на шумы изгнания и регургитации, сужения устья легочной аорты или легочной аритмии и отклонения в функционировании клапанов соответственно.

В первом случае шум бывает довольно сильным и резким, слышен во втором межреберье справа и распространяется в сторону правой ключицы. В месте его выслушивания и на сонной артерии ощущается систолическое колебание. Время возникновения определяется первым тоном и усиливается к медиане систолы. При резком сужении пик шума приходится на вторую часть систолы из-за замедленного изгнания крови.

Сердечные шумы у взрослых

Впервые обнаруженный шум сердца у взрослого человека чаще всего (исключая беременных женщин) говорит о серьёзном заболевании, вызвавшем поражение клапанов сердца. При изменении клапанов изменяется клапанный компонент образования сердечного тона и появляется шум. Заболеваний, исходом которых является возникновение порока сердца, достаточно много. Причиной может быть и ревматизм, и инфекционные поражения сердечной мышцы, и гипертоническая болезнь.

Видео: пример шумов при аортальной регургитации — поражении аортального клапана