Блокада левой ножки пучка Гиса: причины, признаки на ЭКГ, лечение

Что показывает ЭКГ? Разберемся в этом вопросе.

Виды блокады и их опасность для здоровья

  1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса — возникает вследствие прерывания импульсной проводимости в левой ножке. Активация происходит через правый желудочек к левому желудочку, что способствует задержке деполяризации в левом желудочке. Такое расстройство свидетельствует о серьезных повреждениях сердечной мышцы, и в тяжелых случаях может представлять угрозу для жизни.
  2. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса – замедляется проведение импульса в левой ножке пучка.
  3. Полная блокада в правой ножке пучка Гиса — возникает из-за закупорки импульсной проводимости в правой ножке. В таком случае возбуждение распространяется через левую ножку в левый желудочек через межжелудочковую перегородку из правого желудочка.
  4. Неполная блокада в правой ножке пучка Гиса – замедляется проведение импульса в правой ножке.

Неполную блокаду врачи могут рассматривать как нормальное состояние. В таком случае нужно только периодически мониторить состояние больного и проводить профилактику сердечных заболеваний. А вот полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса требует незамедлительного лечения (в некоторых случаях – установки кардиостимулятора). [v]dKpKynMllBE[/v]

Возможные факторы, приводящие к неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Такой вид блокады встречается реже, но у подростков и молодых людей считается нормой. Причинами блокады могут стать увеличенные (гипертрофированные) правые отделы сердца, которые препятствуют нормальному проведению нервного импульса.

  • Дефект (отверстие) межпредсердной перегородки, когда в ней образуется окно, через которое кровь из одной половины поступает в другую. Также повреждается сам пучок, что и приводит к нарушению проводимости.
  • Врожденные или приобретенные пороки сердца, когда правые его отделы перегружаются, что ведет к их гипертрофии.
  • Легочное сердце, когда давление в легочных сосудах возрастает, что приводит к усиленной работе правой половины сердца и гипертрофии его правых отделов.
  • ИБС и инфаркт миокарда часто приводят к замещению участка сердечной мышцы соединительной тканью. Эти участки уже не могут в полной мере проводить нервные импульсы, что и приводит к блокадам.
  • Артериальная гипертензия ввиду высокого сосудистого сопротивления приводит к увеличению отделов сердца. Страдает как правый отдел сердечной сумки, так и левый. Поэтому такая патология, как правило, ведет к комбинированной блокаде правой ветви пучка Гиса и левой его ветви.
  • Хронические заболевания легких, протекающие с обструкцией (бронхиальная астма, ХОЗЛ).
  • Травмы грудной клетки.
  • Метаболические нарушения, сопровождающиеся повышенным содержанием калия в крови (гиперкалиемия).
  • Отравление препаратами хинидина, сердечными гликозидами или бета-блокаторами.

Немного о строении сердечно-сосудистой системы

Пучок Гиса обеспечивает проведение нервных импульсов к желудочкам сердца. Система иннервации обеспечивает бесперебойную работу сердечно-сосудистой системы. Если происходит какой-либо сбой, то нервный импульс перестает проходить. Пучок Гиса представляет собой маленький участок миокарда, в котором расположены нетипичные формы миоцитов. В пучке выделяют наличие одного ствола и трех ножек: задней и двух передних (правой и левой). Они несут ответственность за иннервацию переднего и заднего отдела сердечной мышцы.

Расшифровка ЭКГ и НБПНПГ интересует многих.

В верхнем отделе сердца можно определить ствол пучка Гиса в промежутке между желудочками. Ножки ствола опускаются к предсердиям и называются волокнами Пуркинье. Они обеспечивают иннервацию мышечных тканей, а также отвечают за стимуляцию сократительных способностей миоцитов. В принципе, это орган можно назвать координатором синхронности деятельности предсердий и желудочков. В тот момент, когда предсердие сокращается, осуществляется передача импульса к желудочкам. Как мы уже сказали выше, наличие неполной блокады ПНПГ характерно для маленьких детей, а также для лиц пожилого возраста.

Блокады пучка Гиса

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек.

Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

   а. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы “М”.

   б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения. 

Иными словами, в отведениях VI и V2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.

Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12 с.

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V2 в виде буквы «М»
  3. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно ниже второго R2

Электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Расщепленность комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011)
  2. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

3. Время возбуждения левого желудочка

Блокады пучка Гиса

В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
  3. Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях V5 и V6 и в отведениях 1 и aVL

Электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
  2. Ширина комплекса QRS 0,10-0,11

Электрокардиографические критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:

  • Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
  • Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.Либо визуально:
Читайте также:  Зоны пульса: формула расчета ЧСС, таблица по возрастам

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении;

       если она не превышает 0,12″ – нет блокады,

       в случае увеличения ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS;        если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки,        в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

Классификация блокад ножек пучка Гиса

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Какое предусмотрено лечение

При однопучковой или частичной двухпучковой блокаде левой ножки пучка Гиса лечение не требуется. Они не приводят к серьёзным осложнениям. Возникновение признаков БЛНПГ у детей до подросткового возраста считается нормой за исключением органического поражения миокарда.

При абсолютной блокаде лечение назначается для устранения основной причины сердечного заболевания. Методы лечение определяются самим заболеванием и его степенью развития, общим состоянием пациента.

Эффективны следующие методы воздействия:

Какое предусмотрено лечение
  1. Сердечные гликозиды, Нитроглицерин, антигипертензивные средства. Они стабилизируют работу сердца и его ритм.
  2. Иммунные препараты. Направлены на стимуляцию защитных сил организма и повышения уровня его сопротивляемости заболеваниям. Они быстро воздействуют на сердечную мышцу и стимулируют иммунитет.
  3. Гипотензивные средства и нитраты. Они стабилизируют общее состояние, восстанавливают правильный ритм сердечных сокращений.

Операция требуется в случаях порока сердца, отклонения в развитии митрального клапана. Устанавливается кардиостимулятор, производится протезирование. Хирургическим методом вылечить блокаду как таковую не получится.

Рекомендуется ввести умеренную физическую активность, скорректировать рацион питания, отказаться от курения и употребления алкоголя.

Читайте также:  Болезнь Рандю-Ослера (синдром): симптомы, диагностика, лечение

Признаки на ЭКГ

Электрокардиографические проявления БЛНПГ определяются типом нарушения проводимости. При полной блокаде выявляется:

  • расширение комплекса QRS свыше 120 мс;
  • его деформация и зазубренность;
  • в отведениях I, aVL, V₅, V₆ – углубленный R с широкой или расщепленной вершиной;
  • отсутствие зубца q в этих отведениях;
  • вторичные изменения сегмента ST и T в V₅, V₆.

Электрическая позиция сердца может быть различной:

  • в большинстве случаев ось сердца поворачивается влево (преимущественное поражение переднего разветвления);
  • реже сохраняется нормальное ее положение (блокада заднего разветвления);
  • крайне редко она отклоняется вправо (выраженное поражение дистальных отделов заднего разветвления).

Наиболее важными чертами неполной блокады левой ножки пучка Гиса считаются:

  • меньшая деформация основных комплексов и их уширение до 100-110 мс;
  • зазубренность восходящего колена R в левых грудных отведениях;
  • отсутствие q в I, V₅, V₆;
  • снижение сегмента ST и инверсия Т в V₅, V₆.

Электрокардиографическая диагностика блокады передневерхнего разветвления левой ножки базируется на выявлении следующих признаков:

  • отклонение оси сердца вверх и влево;
  • увеличение R в отведениях I и aVL, углубление S в III и aVF;
  • уменьшение амплитуды R в aVR и V₁, V₂;
  • терминальная зазубренность R в aVL;
  • длительность QRS в пределах нормы или резко увеличена более 120 мс.

Неполная блокада этого разветвления представляет собой нечто среднее между вышеописанной картиной и нормой. Она имеет:

  • менее выраженное отклонение электрической оси сердца от нормального положения;
  • типичные морфологические признаки блокады лишь в терминальной части QRS.

При блокаде задненижнего разветвления на ЭКГ наблюдается:

  • отклонение электрической оси сердца вниз и вправо;
  • увеличение амплитуды комплексов QR в III и aVF и rS в I и aVL;
  • широкий и зазубренный R в III и aVF;
  • увеличение продолжительности QRS.

Неполная блокада такого типа вызывает формирование правограммы на ЭКГ и может быть выявлена только при динамическом исследовании.

Вовлечение волокон переднесрединного разветвления отражается на ЭКГ углублением зубцов q в V₂, V₃ или исчезновением нормальных R в V₅, V₆. Распознавание этой патологии облегчается в тех случаях, когда она сочетается с нарушением проводимости по другим ветвям.

Методы лечения блокады ножек пучка Гиса

Медикаментозное лечение

Специального курса терапии для лечения патологии не существует. Больной с правой блокадой пучка не нуждается в лечении. Пациенту, у которого однопучковая или двухпучковая блокада, назначают такие препараты:

  • Антиоксиданты – Мексидол, Убихинон, Карнтин, Предуктал.
  • Витамины – Витамин В1, Рибофлавин, Никотиновая кислота.
  • Седативные растительные лекарственные средства с пустырником, шалфеем, валерианой, зверобоем.
  • Гипотензивные препараты при артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Периндоприл). Также антагонисты рецепторов, кальциевых каналов. Данные препараты назначают крайне осторожно, потому что они приводят к уменьшению частоты сокращений сердца.
  • Аниангинальные препараты при ишемическом заболевании сердца — Кардикет, Нитроглицерин.
  • Антиагреганты, чтобы предупредить образование тромбов в сердце, сосудах – Кардиомигнил, Аспирин.
  • Препараты для снижения липидов и нормализации холестерина – Симвастатин, Розувастатин.
  • Антибактериальные препараты при заболевании бронхов, легких – глюкокортикостероиды, адреномиметики.
  • Противовоспалительные препараты при воспалительном процессе в сердечных оболочках – Диклофенак, Пенициллин, Нимесулид.

Хирургический метод лечения

В тяжелых случаях требуется операционное вмешательство – установка электрокардиостимулятора. При полной правой блокаде, когда развивается инфаркт миокарда, требуется временная электрокардиостимуляция. При ней в правый желудочек через центральную вену вводится электрод. Постоянная электрокардиостимуляция требуется при трехпучковой блокаде в случае приступа Стокса (потеря сознания).