Пороками называют стойкие патологические изменения миокарда, сказывающиеся на его функциях. В основном таковые обуславливаются органическими нарушениями одного либо нескольких клапанов (недостаточностью), либо сужением (стенозом) соответствующих отверстий. Митральный порок сердца (далее – МПС) – распространенное явление, в большинстве случаев (не менее 96%) выступает следствием ревматического эндокардита.
Врожденные и приобретенные пороки
Большинство митральных пороков относится к приобретенным заболеваниям. Внутриутробные аномалии развития этого клапана составляют 0,4% среди всех врожденных пороков сердца. Обычно они комбинируются с другими анатомическими нарушениями и в общей картине не играют существенной роли. Причины такой патологии могут быть обусловлены генетическими аномалиями, внутриутробными инфекциями, но нередко их этиология остается неизвестной.

Сердце в норме

Приобретенные пороки митрального клапана развиваются у молодых людей, но часто диагностируются лишь у пожилых. Так как основная причина заболевания – ревматизм, то в последнее время митральные пороки встречаются все реже, поскольку заболеваемость ревматизмом снижается. Митральный порок сердца составляет около 1/10 части всех случаев сердечных заболеваний.

Рекомендуем прочитать об атеросклерозе аорты и клапанов. Вы узнаете об атеросклерозе как причине аортального стеноза, симптомах и последствиях патологии, других причинах сужения устья аорты, диагностике и лечении. А здесь подробнее о причинах возникновения тянущей боли в области сердца.


Изменения гемодинамики при митральном стенозе
При митральном стенозе наблюдается уменьшение митрального отверстия. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см^2. Уменьшение митрального отверстия до 2 — 2,5 см^2 практически не вызывает нарушений гемодинамики.
Только сужение митрального отверстия менее 2 см^2 можно считать значимым, поскольку для продвижения обычного количества крови через такое отверстие потребуется более высокий трансмитральный градиент давления, который обеспечивается повышением давления в ЛП, легочных венах и капиллярах, что означает развитие венозной (пассивной) легочной гипертензии.
Поначалу повышение градиента отсутствует в покое и развивается только при нагрузке, когда объем крови, проходящей через митральный клапан, увеличивается. Со временем для возникновения легочной гипертензии требуется все меньшая нагрузка, ее эпизоды становятся все более частыми и длительными и, наконец, она становится постоянной. При резком сужении митрального отверстия значительное повышение давления в легочных капиллярах вызывает рефлекторный спазм легочных артериол. Это ограничивает переполнение легочных сосудов, но ведет к резкому повышению давления в артериолах (активная легочная гипертензия), в результате чего давление в малом круге кровообращения достигает 60 мм рт. ст. и более, может даже превысить уровень давления в большом круге. Нагрузка на правый желудочек (ПЖ) резко возрастает и происходит его гипертрофия. При этом в ПЖ резко возрастает как систолическое, так и конечное диастолическое давление. На поздних стадиях заболевания декомпенсация порока характеризуется застоем крови в обоих кругах кровообращения с развитием клинической картины левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Величина сердечного выброса в покое у разных больных митральным стенозом может существенно варьировать. В большинстве случаев умеренное сужение левого атриовентрикулярного отверстия сопровождается нормальным сердечным выбросом в покое. Однако при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении или тахикардии, вызванной лихорадкой и другими причинами, наблюдается существенно меньший прирост ударного объема (УО), чем у здоровых лиц. У больных с выраженным митральным стенозом, особенно при значительной легочной артериальной гипертензий, сердечный выброс оказывается сниженным уже в покое. При физической нагрузке он увеличивается незначительно или даже падает. Неспособность ЛЖ к адекватному увеличению У О во время нагрузки носит название «фиксированного» УО. Таким образом, сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к следующим морфологическим и гемодинамическим изменениям:
- Приобретённые пороки сердца …
- Основные причины приобретенных …
- Основные причины приобретенных …
- Приобретённые пороки сердца …
- Последствия сужения левого атриовентрикулярного отверстия
- Гипертрофия и дилатация левого предсердия
- Легочная гипертензия
- Гипертрофия и дилатация правого желудочка
- «Фиксированный» ударный объем
Наиболее частыми осложнениями митрального стеноза являются:
- Осложнения митрального стеноза:
- фибрилляция и трепетание предсердий
- образование внутрисердечных тромбов и тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения
- относительная недостаточность трехстворчатого клапана
- относительная недостаточность клапана легочной артерии
- развитие сердечной недостаточности
Митральный стеноз (причины, диагностика, осложнения, лечение)
Митральные пороки
Дарья Сергеевна Шандер
- ревматизм
- склеродегенеративные поражения
- системные заболевания
- инфекционный эндокардит
- врожденный митральный стеноз
Нормальная площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. Нарушения гемодинамики наступают при сужении площади на 50%. Они заключаются в следующем:
- Нагрузка сопротивлением на левое предсердие — режим работы левого предсердия, и как следствие, возникает изометрическая гиперфункция.
- Повышается давление в левом предсердии.
Степени повышения давления:
3-5 мм рт. ст. — норма диастолического давления
6-10 мм рт. ст. — незначительное повышение
10-20 мм рт. ст. — умеренное повышение
20-25 мм рт. ст. — значительное повышение
26-30 мм рт. ст. — резкое повышение
- Нагрузка сопротивлением на малый круг кровообращения, ретроградное повышение давления в легочных венах, венулах, капиллярах, артериолах, легочной артерии. Формирование умеренной и высокой легочной гипертензии через рефлекс Китаева.
- Нагрузка сопротивлением на правый желудочек
- Далее происходит нагрузка сопротивлением на правое предсердие.
- Формирование относительной недостаточности трикуспидального клапана.
- Изменения гемодинамики в большом круге кровообращения.
Рис. 1. Анатомия клапанов сердца
На ЭКГ при митральном стенозе — признаки гипертрофии левого предсердия и правых камер.
Аускультация
- хлопающий I тон
- акцент II тона над легочной артерией
- митральный щелчок
- диастолический шум с эпицентром на верхушке и точке Боткина
-content/uploads/2019/10/
1. Эхокардиография при митральном стенозе. Кальциноз кольца митрального клапана. Задняя створка митрального клапана ограничена в раскрытии, в ее основании визуализируется округлый кальцинат (продолжение в 2).
Возможности двухмерной эхокардиографии в диагностике митрального стеноза:
- определение причины поражения аппарата митрального клапана
Возможные изменения морфологии аппарата митрального клапана:
- комиссуральный вариант митрального стеноза
- подклапанный (субвальвулярный) вариант митрального стеноза
- наличие кальция в структурах митрального аппарата, степень кальциноза.
Планиметрический способ определения площади митрального отверстия.
Определение размеров левого предсердия.
Визуализация тромбов в левом предсердии.
-content/uploads/2019/10/

2. Умеренный кальциноз митрального клапана. Митральный стеноз 2 степени. Раскрытие створок митрального клапана ограничено. Визуализируется ускорение кровотока на митральном клапане и образование потока PISA (продолжение в Рис 2)
Ограничения при определении площади митрального отверстия планиметрическим способом
- неадекватная плоскость сечения по короткой оси
- наличие грубого кальциноза
- первичная (предшествующая) комиссуротомия
- вовлечение подклапанных структур
- оценка гемодинамической значимости митрального стеноза:
- определение скорости кровотока
- изменение формы спектрограммы трансмитрального кровотока
- оценка степени турбулентности потока
- определение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком:
- определение максимального градиента давления
- и среднего градиента давления
- вычисление площади митрального отверстия по методике PHT — определение времени полуспада давления.
- вычисление площади митрального отверстия по уравнению непрерывного потока.
Цветная допплерография при митральном стенозе
- характеристика диастолического потока
- выявление эксцентричного направления тока крови
- оптимизация расположения КО для режима постоянного допплера
- идентификация имеющихся регулирующих потоков
Степени тяжести сужения митрального отверстия по площади
нормальная площадь МО — 4-6 см2
I степень (легкий): МО ≥2,0 см2
II степень (умеренный): МО >1,0-2,0 см2
III степень (значительный): МО ≤ 1,0 см2
IV степень (критический): МО < 0,8 см2
Рис. 2. Допплерография при митральном стенозе. Градиенты давления на митральном клапане: максимальный градиент — 14,6 мм , средний градиент — 5,9 мм Митральный стеноз 2 степени.
Градиенты давления при разных степенях митрального стеноза
Максимальный градиент давления:
- легкий стеноз: 7-12 мм рт. ст.
- умеренный: 12-20 мм рт. ст
- значительный: >20 мм рт. ст
Средний градиент давления:
- легкий стеноз: 10 мм рт. ст
Рис. 3. Протезирование митрального клапана
Виды хирургического лечения митрального стеноза
- баллонная вальвулопластика
- открытая вальвулопластика
- протезирование
градиент давления, двухстворчатый клапан, ишемическая болезнь сердца, кальций на клапане сердца, клапан, клапан сердца, митральный клапан, митральный стеноз, порок сердца, сердечно-сосудистые заболевания, сердце, стеноз, сужение клапана, эхокардиография, эхокг
Диагностика
Основными способами диагностики являются рентгенологическое исследование, электрокардиограмма и эхокардиограмма. Приобретенный и врожденный атриовентрикулярный стеноз диагностируют при подтверждении увеличения сердца на рентгенограмме, появлении признаков застоя крови в легких, изменения легочной артерии.
Для определения степени болезни используют Холтеровское мониторирование. Этот способ исследования помогает выявить особенности нарушения сердечной деятельности при физической нагрузке и в покое.
Диагностические исследования включают:

- Составление коагулограммы;
- Анализ крови, исследование агрегации тромбоцитов;
- Допплерографию кровеносных сосудов шеи;
- Бактериологическое исследование слизистой зева;
- Электроэнцефалографию.
При прослушивании сердца ребенка отмечается щелчок открывающегося клапана и шум на верхушке во время диастолы. По мере прогрессирования порока во время расслабления сердца в области верхушки при пальпации обнаруживается диастолическое дрожание.
Митральный Стеноз
Стеноз митрального клапана представляет собой сужение или закупорку клапана.
Сужение клапана вызывает уменьшение потока крови в левой верхней камере сердца (левое предсердие), что вызывает недостаточность общего кровоснабжения организма. Большинство взрослых, у которых наблюдается митральный стеноз, ранее лечились по поводу ревматизма. Митральный стеноз также может быть связан со старением и накоплением кальция в кольце вокруг клапана, где встречаются створки и сердечная мышца.
Причины
Митральный стеноз, как правило, вызывается перенесенным ревматизмом. Однако может быть вызван и любым другим условием, которое вызывает сужение митрального клапана. Эта проблема редко передается через членов семьи.
Симптомы

Большинство людей с митральным стенозом не имеют никаких симптомов. Когда симптомы возникают, они могут уменьшаться с помощью физических упражнений или любой деятельности, которая увеличивает частоту сердечных сокращений. Симптомы могут включать:
- Затрудненное дыхание ночью или после физических упражнений
- Кашель, который иногда производит розоватые, кровянистые мокроты
- Усталость
- Боль в груди, которая усиливается при физических нагрузках и уходит после отдыха
- Частые респираторные инфекции, такие как бронхит
- Учащенное сердцебиение (ощущение, что сердце екнуло)
- Отек (отеки) ног и лодыжек
- Охриплость или осиплость звучания голоса
Симптомы могут начинаться с эпизода фибрилляции предсердий. Беременность, респираторная инфекция, эндокардит, или другие сердечные условия могут также вызвать симптомы.
Митральный стеноз может в конечном итоге привести к сердечной недостаточности, инсульту или возникновению тромбов в крови в различных частях тела.
Патогенез
В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгнанию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.
Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.
В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротических и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.
Из левого желудочка кровь посредством аорты проникает к основным системам органов. Это большой круг кровообращения. Слабым его звеном выступает клапан аорты в устье сосуда. Он имеет 3 створки и раскрывается, пропуская в сосудистую систему порцию биологической жидкости. При сокращении каждый раз желудочек ее выталкивает. Закрываясь, клапан является преградой на пути обратного заброса крови. В этом месте и возникают патологические изменения.
В случае стеноза мягкие ткани створок и аорты претерпевают различные изменения. Это могут быть рубцы или спайки, отложения солей кальция, атеросклеротические бляшки или сращения. В результате наблюдаются следующие нарушения:
- просвет сосуда начинает постепенно сужаться;
- стенки клапана утрачивают эластичность;
- открытие и закрытие створок осуществляется не в полной мере;
- давление крови в желудочке увеличивается.
На фоне происходящих изменений возникает недостаточность кровоснабжения основных систем органов.
Возможные осложнения
Сочетанный и комбинированный пороки сердца сопровождаются развитием осложнений. Это связано с тем, что в результате отклонения расширяются сердечные камеры, нарушается проводимость и сократительная способность сердечной мышцы. Больной при этом страдает от:
- Фибрилляции предсердий и нерегулярность их ритма.
- Антиовентрикулярной блокады, для устранения которой нужно устанавливать кардиостимулятор.
- Вторичного эндокардита клапанов. Его течение усугубляется развитием септических осложнений.
- Недостаточности левого или правого желудочков.
- Повышения давления в легочных сосудах.

Эти состояния не только значительно ухудшают качество жизни человека, а и повышают риск летального исхода.
Диагностика [ править | править код ]
В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики является ЭХО-кардиоскопия с доплерографией, которая позволяет оценить выраженность порока и степень его декомпенсации.
Помимо этого, проводится ЭКГ и суточный мониторинг ЭКГ для установления ритма сердца, а также фонокардиография для регистрации тонов и шумов сердца. Для уточнения вида порока сердца проводится рентгенограмма. [4]
- Стеноз митрального клапана — online …
- Основные причины приобретенных …
- Физикальное обследование при пороках …
- Основные причины приобретенных …
Не стоит забывать о 4 стандартных методах диагностики: осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. В частности, при митральном стенозе можно выслушать трёхчленный тон — ритм перепела.
Прогнозы и меры профилактики
Прогноз неблагоприятен только в случае отсутствия должного лечения – в течение последующих 10 лет погибнут 65% таких больных. После проведения соответствующей операции при стенозе митрального клапана эта цифра снижается до 8-13%.
Профилактикой патологии и её рецидивов является своевременное лечение ревматических и инфекционных заболеваний, соблюдение здорового образа жизни и внимательное отношение к собственному здоровью.
При соблюдении этих условий риск возникновения митрального стеноза если и не исчезает полностью, то значительно снижается, а уж вероятность летального исхода рано обнаруженного порока и вовсе сводится почти что к нулю.
Узнайте больше полезного по теме из видео: