Классификация инфаркта миокарда по браунвальду

Сильные боли в груди часто являются признаком ишемии – нарушения притока крови к сердцу. Состояние опасно развитием стенокардии с нестабильным течением, когда приступы случаются без видимой причины. С болезнью чаще сталкиваются мужчины, в группе риска находятся лица старше 65 лет.

Прогрессирующая стенокардия: клиника, диагностика, лечение

Нестабильная стенокардия – заболевание сердца, возникающее на фоне ишемии миокарда, с возникновением характерного симптомокомплекса. Этот синдром сопровождает ряд коронарных заболеваний – аортальные пороки, аутоиммунные процессы, протекающие с поражением сосудов, артериальная гипертония.

Но у большинства пациентов такая патология отмечается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Далее речь пойдет о прогрессирующей форме нестабильной стенокардии.

Чем отличается стабильная стенокардия от нестабильной

Нестабильная стенокардия (плохо определенный синдром и предиктор риска острого коронарного заболевания) — сложная форма ИБС, отражающая наиболее тяжелый период ее течения (переход от хронической к острой фазе), который характеризуется нарастанием коронарной недостаточности: усиливаются и учащаются болевые приступы (в отличие от стабильной стенокардии они более сильные и длятся дольше; часто проходят только после повторных приемов нитроглицерина; нередко отмечаются в покое или при минимальной ФН); снижаются ТФН (ограничиваются возможности активной жизни) и эффективность антиангинальной терапии; появляются новые клинические признаки (нарушения ритма, сердечная недостаточность).

У большей части больных нестабильной стенокардией есть тяжелая обструкция коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда (обусловленные дисбалансом между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда). НСт входит в ОКС и относится к жизнеугрожающим состояниям. Обычно она длится не более недели и чаще, чем стабильная стенокардия, завершается развитием ИМ (или ВСС). Так, у 20% больных с первоначальным диагнозом НСт позднее развивался ИМ без повышения интервала ST.

Основные причины нестабильной стенокардии: прогрессирующее сужение коронарной артерии с острой ишемией вследствие надрыва поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим формированием пристеночного тромба, часто нестабильного (его фрагменты могут вызвать микроэмболизацию мелких ветвей), локальный спазм коронарной артерии. ФР появления НСт: пожилой возраст, изменения интервала ST в период поступления в стационар и рецидив болей в грудной клетке на фоне проводимого антиангинального лечения.

Объективных данных не хватает для верификации нестабильной стенокардии. Могут определяться симптомы ХСН (набухание вен шеи, 3-й тон), нарушения функции миокарда (4-й тон), патология периферических сосудов (шум над крупными артериями). Выявление этих признаков повышает правдоподобность наличия ИБС.

Очень «нормальной» ЭКГ может быть не достаточно для исключения ОКС у больных с болью в грудной клетки. Нестабильная стенокардия диагностируется у 5% пациентов с болью в грудной клетке и нормальной ЭКГ. На ЭКГ при НСт (приступа дискомфорта в грудной клетке) обычно выявляют преходящее повышение, снижение интервала ST более 1,0 мм или инверсию зубца Т более 1,0 мм, что менее специфично (отрицательный Т — наименее специфические изменения при ОКС). Длительное повышение интервала ST минимально на 1 мм в двух отведениях или появившаяся блокада ЛНПГ указывают на ИМ. Появление новых глубоких, симметричных Т с амплитудой, равной 2 мм и более, в V1-6 у больных НСт указывает на свежую ишемию. В этих случаях проведение реваскуляризации часто улучшает функционирование миокарда желудочков и нормализует ЭКГ.

Чем отличается стабильная стенокардия от нестабильной

У 20% больных с верифицированным инфарктом миокарда без повышения интервала ST (по маркерам некроза миокарда) на ЭКГ может и не быть признаков ишемии.

Холтеровское мониторирование верифицирует бессимптомные изменения ЭКГ, которые часто сочетаются со снижением перфузии миокарда и нарушением функционирования ЛЖ. Эпизоды уменьшения коронарного кровотока могут быть связаны с различными и небольшими изменениями ЭКГ, предшествующими ангинозному приступу. Отсутствие при ЭхоКГ локальной патологии стенки ЛЖ снижает вероятность того, что симптомы вызваны ишемией. После стихания болезни обычно изменения ЭКГ нормализуются, но иногда сохраняются на протяжении нескольких часов (и даже дней). Поэтому важно определять в динамике кардиоспеиифичные ферменты сыворотки крови (тропонин, МВ-КФК и миоглобин), чтобы отличить НСт (они будут в норме или несколько повышены) от субэндокардиального ИМ без повышения интервала ST (который часто не определяется по уровню МВ-КФК, тогда как тропониновый тест более специфичен для оценки малых повреждений миокарда).

Читайте также:  Что такое кровь - состав, функции, виды, группы

При разграничении нестабильной стенокардии от мелкоочагового ИМ без повышения интервала ST следует учитывать, что для нее характерны преходящие изменения интервала ST в период приступа и некоторое повышение ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин) из-за фокального некроза клеток, но не более чем на 50% от нормы (т.е. не до уровня, характерного для ИМ).

Дестабилизация течения стенокардии может быть не только первично обусловленной (из-за пристеночного тромбоза коронарной артерии), но и вторично — вследствие ухудшения субэндокардиального кровообращения из-за повышения КДД в ЛЖ или усиления ХСН.

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Классификация тяжести состояния пациента

Для определения степени тяжести и особенностей состояния больного, кардиологи пользуются классификацией Браунвальда.

Тяжесть и специфика состояния А – вторичная нестабильная стенокардия В – отсутствие внешней причины для приступов С – постинфарктные проявления
I – появление приступов впервые, только в состоянии напряжения
II – наличие приступов стенокардии покоя в течение последнего месяца, на не в ближайшие 2 суток IIА IIВ IIС
III – проявление болей в спокойном состоянии в ближайшие 2 суток IIIА IIIВ IIIС

Класс А объединяет случаи нестабильной стенокардии, которые усугубляются дополнительными факторами – тахиаритмией, низкими показателями гемоглобина, гипертермией, наличием в организме пациента инфекции, дыхательной недостаточностью, интоксикацией гормонами щитовидной железы, гипотензией и неконтролируемой гипертензией.

К классу В относятся все клинические случаи заболевания, при которых ишемия сердца не сочетается с вышеперечисленными условиями.

Классификация тяжести состояния пациента

Класс С определяет ранние постинфарктные приступы: такой диагноз ставят больным с характерными болями в грудине, которые проявились в течение 2-х недель после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Заболевание может прогрессировать  и протекать в различных формах в зависимости от признаков, связанных с изменением интенсивности или частоты проявления его приступов. Возможны следующие варианты:

  1. Приступы учащаются, но изменение характера боли не наблюдается.
  2. Интенсивность болей и длительность приступов растет, но их частота остается неизменной.
  3. Боль проявляется как при нагрузке, так и в спокойном состоянии попеременно (подострая стенокардия напряжения и покоя, которая определяется классом II).
  4. Увеличивается одновременно частота, длительность и интенсивность приступов боли за грудиной.

Вышеописанный симптом ишемической болезни сердца может возникать как при полном отсутствии лечения или минимальном применений препаратов, так и при адекватной  и даже интенсивной терапии, включая внутривенное введение антиангинальных медикаментов. Классификация в зависимости от наличия или отсутствия лечебных мероприятий на фоне приступов болезни позволяет точнее определить тяжесть состояния больного и перспективы амбулаторного лечения.

Причины возникновения и факторы риска

Гипертония — не приговор! «При давлении свыше 135/90, срочно почистите сосуды. Самый простой способ: 5 дней пить отвар…» Читать далее >>

В коронарной артерии может произойти разрыв так называемой фиброзной бляшки. Как следствие — генерация тромба, который блокирует достаточное снабжение миокарда кровью. Существует ряд различных причин, которые выполняют решающую роль в разрушении фиброзной бляшки:

Причины возникновения и факторы риска
  • Недостаток коллагена.
  • Избыточность отложений жира.
  • Процессы воспаления.
  • Дестабилизация гемодинамики.

Ишемическую болезнь сердца рассматривают как основную причину появления рассматриваемого недуга. Для нее характерно скопление отложений жира на артериальных стенках. В качестве иных факторов, провоцирующих недуг, можно назвать следующие: высокая склеивающая способность тромбоцитов; снижение антитромбогенности эндотелиальных клеток; выброс вазоактивного агента (например, серотонина) в кровь (в данной ситуации происходит стремительное уменьшение диаметра сосудов сердца); деструкция капилляров, влекущая излияние крови в бляшку.

Среди факторов-провокаторов данного заболевания выделяют: высокое содержание холестерина в крови, образ жизни со сниженной двигательной активностью, гипертония, диабет, расположенность генетики человека к этому.

Классификация

Причины возникновения и факторы риска

Современное классификационное состояние рассматриваемого заболевания составляет классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду. Эта система утвердилась в конце 80-х годов XX века.

Нестабильная стенокардия разделяется на следующие виды:

  1. Принцметала (вариантную). Ее причина — сужение сосудов в ходе спазмов.
  2. Впервые возникшую или первичную. Недуг беспокоит около месяца.
  3. Раннюю послеинфарктную. Длится в продолжение 2-х дней после того, как перенесен инфаркт миокарда или при остром периоде с длительностью приблизительно 8 недель.
  4. Прогрессирующую. Происходит ухудшение самочувствия, прогрессирует рост частоты приступов в продолжение одного месяца.
Причины возникновения и факторы риска

Степень тяжести и давность рассматривают как классифицирующие признаки. В связи с этим дано разделение на следующие степени:

  • 1 степень. Возникновение болезни произошло менее двух месяцев назад, находит проявление в состоянии покоя, стремительно прогрессирует, проходит тяжело.
  • 2 степень. Связана с подострой фазой болезни. Симптомы появляются впервые и длительность болей свыше 2-х дней.
  • 3 степень. После второго дня происходит появление болей.

Клиническая картина и причины появления явились стимулом к выделению классов патологии. Классы на которые подразделяется нестабильная стенокардия:

  • 1 класс. Проявление болей характерно первично при повышенной нагрузке, а потом и при низкой. Частота приступов с течением времени растет. Дата появления первого пристука должна быть не раньше, чем двумя месяцами ранее. Есть возможность отсутствия приступов в состоянии, характеризующемся спокойствием на протяжении двух месяцев.
  • 2 класс. Присутствуют перманентные боли в состоянии покоя. С момента появления первого приступа прошло не более двух месяцев.
  • 3 класс. Включает в себя острую стенокардию в спокойном состоянии, время возникновения которой находится в продолжении последних двух суток.
Причины возникновения и факторы риска

Согласно причинам, которые сформировали болезнь, нестабильная стенокардия подразделяется на 3 группы:

  • Группа А. Причины приступов не связаны с сердцем. Они могут быть следующие: острая инфекция, гипоксия, тиреотоксикоз, малокровие.
  • Группа В. Происхождение стенокардии от какой-либо дисфункции сердца, но не от инфаркта миокарда.
  • Группа С. Болезнь имеет генез связанный с инфарктом миокарда.

Формулировка диагноза при данной патологии осуществляется на базе классификации для неё.

Как происходит диагностика?

Диагностическое исследование в условиях стационара основано на холтеровском мониторировании на протяжении суток. При остром состоянии диагностическое ЭКГ исследование проводят при помощи электрокардиографа в «скорой помощи».

Признаком болезни по классификации Браунвальда служат следующие изменения на ЭКГ во время приступа:

  • появление зубца T или его инверсия;
  • элевация сегмента ST – график на ЭГК выше изолинии.

Результаты ЭКГ подтверждаются данными лабораторных анализов.

На развитие заболевания указывает:

  • повышение лейкоцитов в общем анализе крови;
  • повышенная активность креатинфосфокиназы, аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы;
  • повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

Диагностическое значение имеет определение присутствия сердечного тропонина в крови. Обнаружение в крови этого структурного белка мышечных клеток сердца (кардиомицетов) указывает на разрушение клеток, ухудшение сократительной способности миокарда.

Проходимость коронарных сосудов сердца проверяют при помощи ангиограммы с использованием контрастного вещества. Объем сердечного выброса, сократимость сердечной мышцы изучают с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

  1. Характерный болевой синдром;
  2. Преходя­щая депрессия сегмента ST
    1. Типы инфаркта миокарда ⋆ Лечение Сердца
    2. Классификация инфаркта миокарда
    3. Классификация инфаркта по killip — Все про гипертонию
    4. Классификация инфаркта миокарда по срокам

Классификация

Для выделения форм нестабильной стенокардии и оценки прогноза используют классификацию E. Braunwald в модификации C.W. Hamm (2000 год). Различают следующие клинические формы НС:

  • тяжелые приступы загрудинной боли, возникающие при напряжении;
  • стенокардия «крещендо», прогрессирующая в течение месяца;
  • стенокардия покоя, которая беспокоит в течение последнего месяца (подострая) либо в последние 2 дня (острая). 

Также выделяют следующие варианты НС:

  • вариант А (вторичная НС) — причиной приступа становятся экстракардиальные (внесердечные) факторы, например, артериальная гипертензия, стресс, анемия или инфекционное заболевание;
  • вариант B (первичная) — если влияние провоцирующих внесердечных факторов не доказано;
  • вариант С (постинфарктная) — возникает в течение 14 дней после перенесенного инфаркта, процедуры чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования.

Лечение

Госпитализации подлежат больные из группы высокого и промежуточного риска, лечение направлено на улучшение состояния коронарных сосудов. Больному назначают препараты:

  1. нормализующие кровообращение в сердце;
  2. предотвращающие образование тромба;
  3. стабилизирующие атеросклеротическую бляшку.

Основными лекарственными средствами, которые назначают при нестабильной стенокардии, являются бета-блокаторы пропранолол, метопропол, атенолол.

Для купирования боли используются наркотические анальгетики (морфин). Их назначают, если приступ не снимается при трехкратном приеме нитроглицерина.

В зависимости от стадии болезни назначают следующие группы лекарственных средств:

  • бета-адреноблокаторы – атенолол, тимолол, бисопролол;
  • антиагреганты – абциксимаб, аспирин, эптифибатид;
  • обезболивающие препараты – аспирин;
  • наркотические обезболивающие – бупренорфин;
  • антикоагулянты – далтепарин натрия;
  • антиоксиданты – левокарнитин;
  • антиаритмические препараты – соталол, магнезия;
  • сосудорасширяющие средства – папаверин.

Лечение нестабильной стенокардии

Цель терапии – предотвратить инфаркт миокарда.

Лечение проводят в стационаре, тактику выбирают по результатам ЭКГ.

Больному показан постельный режим. Направления терапии:

Лечение нестабильной стенокардии
  • устранить кардиалгию;
  • избавиться от основной болезни.

Лечение всех форм стенокардии с нестабильным течением комплексное, применяются следующие методы:

  • применение лекарственных препаратов – инъекции, инфузии, таблетки до операции и после;
  • хирургическое вмешательство – при вариантной форме болезни, развитии тяжелых осложнений;
  • диетотерапия – снижает риск повторного приступа, улучшает состояние сосудов и кровотока.

Медикаментозное

В качестве обезболивающего при приступе стенокардии больному дают Нитроглицерин под язык и вводят его же через капельницу с Гепарином. После для лечения нестабильной формы патологии с целью устранения ее симптомов применяют такие препараты:

  • Антикоагулянты (Гепарин) – угнетают свертывание крови и разжижают ее, препятствуют появлению тромбов. Введение внутривенное и подкожное.
  • Гиполипидемические средства (Аторвастатин) – нормализуют уровень холестерина у пациентов с атеросклерозом. Применяются в таблетках, снижают риск новых приступов стенокардии.
  • Дезагреганты (Клопидогрел, Аспирин) – не дают тромбоцитам склеиваться.
  • Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил) – уменьшают потребность миокарда в кислороде, расширяют сосуды и улучшают кровоснабжение сердца.
  • Диуретики (Фуросемид) – устраняют отеки, выводят лишнюю жидкость, показаны при сердечной недостаточности.
  • Ингибиторы АПФ (Эналаприл) – блокируют синтез фермента, который сужает сосуды, снижают давление.
  • Бета-адреноблокаторы (Анаприлин) – снижают силу и частоту сокращений сердца, запрещены при стенокардии Принцметала.
Лечение нестабильной стенокардии

Хирургическое

При обширной зоне ишемии, стремительном прогрессировании патологии, сердечной недостаточности и поражении крупных артерий показана операция, которую выполняют такими методами:

  • Ангиопластика – малоинвазивное лечение, при котором врач раздувает просвет суженного сосуда при помощи катетера с баллоном. Операцию проводят через прокол артерии бедра с местной анестезией. Симптомы патологии исчезают полностью у 60% больных.
  • Аорто-коронарное шунтирование – выполняется при стенозе главной артерии выше 50%. Врач создает обходной путь для кровотока через шунт, который крепят ниже области сужения просвета и к аорте. Состояние улучшается у 80% пациентов, стенокардия проходит у 63%. Риск инфаркта после такой операции составляет 7%.
  • Интракоронарное протезирование или стентирование – в зону сужения артерии вводят проводник и ставят баллонный катетер. Он раздувает сосуд и в область стеноза врач ставит стент: трубочку из металлических волокон. Конструкция расширяет просвет и не дает стенкам склеиваться. Стент имеет лекарственное покрытие, которое снижает риск нового стеноза. Минус такой конструкции: она медленно «срастается» со стенкой сосуда.

Прогноз и профилактика

У 20% больных после приступа стенокардии в нестабильной форме возникает инфаркт миокарда в первые 2-3 месяца. В 11% случаев это происходит в течение года.

Операция повышает качество жизни и устраняет симптомы ИБС, но не исключает риск инфаркта.

Прогноз для разных форм болезни:

Прогноз и профилактика
  • Стенокардия Принцметала – если не склерозированы коронарные артерии, состояние больного после лечения становится стабильным. Риск смерти минимален.
  • Ранняя постинфарктная стенокардия – при дисфункции левого желудочка без операции пациент умирает от повторного приступа.
  • Нестабильная форма патологии с поражением главного ствола левой артерии – без срочного врачебного вмешательства имеет самый тяжелый исход с ранней смертью больного.

Для предотвращения развития стенокардии принимайте назначенные кардиологом препараты и соблюдайте следующие рекомендации:

  • контролируйте вес и давление;
  • гуляйте на свежем воздухе, займитесь плаванием, бегом;
  • откажитесь от курения, алкоголя;
  • избегайте стрессов;
  • чаще употребляйте овощи и фрукты;
  • откажитесь от жирной и жареной пищи;
  • проходите осмотр у кардиолога и делайте ЭКГ каждый год.

Нестабильная стенокардия – понятие и признаки.

Итак, нестабильная стенокардия – это несамостоятельное заболевание, это временное состояние организма, которое заключается в первичном проявлении стенокардиальных признаков у ранее здоровых людей или переходе стенокардии в нестабильную у кардиологических пациентов. Это состояние отличается набором нестабильных признаков, изменяющихся в зависимости от конкретных условий – в различных ситуациях могут проявляться разные симптомы и признаки. Опасность этого состояния – в неопределенности конечного результата, среди прогнозов течения нестабильной стенокардии можно выделить:

  • выздоровление и возвращение к нормальной активности;
  • стабилизация состояния;
  • развитие сердечных патологий;
  • внезапную смерть.