Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) — вариантная, спонтанная, вызвана спазмом коронарных артерий. Данная форма стенокардии относится к нестабильным, так как может возникнуть в любое время и ее невозможно предугадать. При стабильной форме стенокардии боль возникает предсказуемо при физических нагрузках.

Причины

Принцметал доказал то, что признаками появления такой стенокардии являются спазмы коронарных сосудов. Эти спазмы могут возникать сами по себе в любое время суток. Обычно это происходит или утром или в ночное время. Болезнь развивается из-за частичной дисфункции эндотелия, который становится очень чувствительным к вазоконстрикторным веществам. Выявить этот спазм можно при проведении коронарографии в медицинском учреждении.

Виды

Стенокардия бывает:

  • напряжения;
  • стабильная;
  • впервые возникшая;
  • прогрессирующая;
  • спонтанная (вариантная, покоя, Принцметала).

Симптомы стенокардии

Основной симптом стенокардии – резкая, сжимающая, давящая, иногда с жжением боль за грудиной. Ее локализация изображена на картинке справа. Боль при стенокардии имеет кратковременный характер – от 3 до 15 минут. Очень часто, болевой эффект иррадиирует (отдает) в левую руку, плечо, лопатку, половину шеи, редко – в челюсть.

Другие признаки стенокардии

  • Чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание;
  • Чувство тревоги, страха, схожее на паническую атаку;
  • Головокружение, спутанность сознания;
  • Повышение артериального давления;
  • Тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений до 90 ударов в минуту и более;
  • Редко – тошнота и рвота.
  • Характерным признаком также является действие нитроглицерина, который при применении способствует резкому прекращении приступа стенокардии.
Симптомы стенокардии

Важно! Если боль за грудиной не проходит более 15 минут, даже при применении нитроглицерина, срочно вызовите скорую помощь, т.к. возможно более серьезное поражение сердца, например – инфарктом миокарда.

Осложнения стенокардии

  • Инфаркт миокарда;
  • Остановка сердца;
  • Летальный исход.

Стенокардия – симптомы заболевания

Стенокардия проявляется не многими симптомами, но они имеют свои особенности, позволяющие отличить от признаков других заболеваний. Итак, симптомы стенокардии:

ощущение тяжести, сжимающая или сдавливающая боль;

чувство дискомфорта, жжения сразу за грудиной;

жжение, боль, тяжесть отдают руку, лопатку с левой стороны, горло, шею или нижнюю челюсть;

реже бывают боли в грудной клетке, руке с правой стороны или верхней части брюшной полости.

Стенокардия при отсутствии приступа не проявляет себя никоим образом. Приступ стенокардии появляется из-за недопустимой физической нагрузки, сильного ветра, резкого похолодания или стрессовой ситуации.

Боли часто прекращаются самостоятельно, когда прекращены физическая нагрузка, нервный срыв или другие факторы. После приема нитроглицерина болевой синдром исчезает через 2-3 минуты.

Препарат увеличивает кровоток сердечной мышцы, благодаря его способности расширять просвет коронарных артерий, устраняется таким образом кислородное голодание, и проходит приступ стенокардии.

Симптомы нетипичной стенокардии

Стенокардия – симптомы заболевания

Малохарактерный приступ стенокардии выражается одышкой, болевым синдромом зубов, лопатки или руки. Не испытывают никаких болей при атипичной стенокардии больные сахарным диабетом, женщины, люди преклонного возраста. Однако у них могут быть тахикардия, выделение пота, тошнота и общая слабость.

Есть еще так называемая “немая” стенокардия, которая протекает совершенно без каких-либо симптомов.

Стенокардия Принцметала

Этот вид стенокардии носит название вазоспастическая или вариантная стенокардия. Приступ стенокардии Принцметала обусловлен вазоспазмом кровеносных артерий, доставляющих питание к миокарду.

Такой вид стенокардии отмечается среди пациентов, страдающих тяжелым малокровием, аортальным стенозом,  а также с гипертрофией сердечной мышцы. Для всей этой категории людей характерно формирование рефлекторного спазматического сужения кровеносных сосудов. Это и есть главная причина развития стенокардии Принцметала.

Приступы стенокардии возникают ночью либо рано утром при отсутствии на протяжении нескольких часов физической нагрузки, то есть на фоне абсолютного покоя. После приема одной таблетки Нитроглицерина под языком стенокардитический приступ прекращается.

Читайте также:  Влияние чеснока на артериальное давление при гипертонии

Быстро купируется стенокардия Принцметала препаратами группы блокаторов кальция: Октодипин, Нифедипин, Нормодипин, Амлодипин.

Причины, симптомы и лечение стенокардии Принцметала – см. видеоролик

Классификация стенокардии

Стенокардия делиться на 2 основные группы – стабильную и нестабильную стенокардию.

1. Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения)

Стенокардия напряжения развивается обычно при физических нагрузках человека, сильных переживаниях, стрессах, т.е. в тех случаях, когда сердцебиение учащается, и сердечная мышца нуждается в повышенном количестве крови, кислороде.

В зависимости от уровня физической нагрузки, на котором у человека появляется боль за грудиной, стенокардию напряжения разделяют на 4 функциональных класса (ФК):

Стенокардия ФК 1 (ФК I) – характеризуется редкими приступами болевого синдрома, преимущественно при значительной или чрезмерной физической нагрузке на организм;

Стенокардия ФК 2 (ФК II) – характеризуется частыми приступами болевого синдрома при незначительных физических нагрузках – подъем по лестнице на 1 этаж, быстрая ходьба около 300 метров и более. Приступ также может начаться в первые часы бодрствования человека, когда включаясь из состояния покоя в обычный режим, повышается ритм работы сердца, усиливается кровообращение и снижается антифибринолитическая способность (циркадианный ритм стенокардии).

Стенокардия ФК 3 (ФК III) — характеризуется частыми приступами болевого синдрома при незначительных физических нагрузках – подъем по лестнице на 1 этаж обычным медленным шагом, быстрая ходьба около 150 метров и более.

Классификация стенокардии

Стенокардия ФК 4 (ФК IV) – характеризуется частыми приступами при минимальной физической активности человека или состоянии покоя (отдыха).

2. Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия характеризуется болевыми приступами различной интенсивности, продолжительности, непредсказуемым появлением, например – в состоянии покоя. Болевой синдром сложнее поддается купированию, при приеме нитратов (нитроглицерине). Риск развития инфаркта миокарда выше, в отличие от стабильной формы этой патологии. Благодаря своим свойствам, нестабильную стенокардию разделили на несколько различных видов:

2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС) – развитие повторного приступа происходит через 30-60 дней после первого проявления болевого синдрома.

2.2 Прогрессирующая стенокардия (ПС) – развитие происходит чаще на фоне стабильной формы стенокардии, с повышением функционального класса (ФК).

2.3. Ранняя послеинфарктная, послеоперационная стенокардия – развитие болевого синдрома происходит в период от 3 до 28 суток после перенесенного инфаркта миокарда (по классификации отечественных врачей), или от 1 до 14 суток (классификация NYHA).

2.4. Спонтанная стенокардия (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) – характеризуется внезапными приступами болей за грудиной без видимых на то причин, чаще всего – в состоянии покоя. Обычно вазоспастическая стенокардия не связана с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов. Ее причиной становятся преимущественно спазмы коронарных сосудов.

Прогноз и профилактика стенокардии Принцметала

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога. Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией, отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.

Стенокардия – причины

  • Ожирение. Причем чем сильнее ожирение, тем выше риск и тем быстрее у человека разовьется стенокардия. Непосредственные причины ожирения не играют роли для развития стенокардии;
  • Курение. Чем больше человек курит, тем вероятнее и быстрее у него разовьется стенокардия;
  • Высокий уровень холестерина в крови;
  • Сахарный диабет, наличие которого увеличивает риск развития стенокардии в 2 раза. В настоящее время ученые и врачи считают, что при длительности сахарного диабета не менее 10 лет у человека либо уже имеется стенокардия, либо она проявится в ближайшее время;
  • Сильный эмоциональный стресс или нервная перегрузка;
  • Хронический стресс;
  • Недостаточная физическая активность (гиподинамия);
  • Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);
  • Повышенная свертываемость крови (высокие значения ПТИ, МНО, АЧТВ и ТВ), на фоне которой образуются многочисленные тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Тромбозы коронарных артерий являются непосредственной причиной развития стенокардитических приступов или инфаркта миокарда;
  • Склонность к тромбозам, тромбофлебит или флеботромбоз;
  • Метаболический синдром (ожирение + гипертония + повышенное содержание холестерина в крови).

Реабилитация

— Олег Викторович, почему так важен процесс реабилитации при стенокардии?

— При подтвержденном диагнозе риск смертности от инфаркта миокарда повышается до 3%, а реабилитация при стенокардии позволяет:

  • минимизирует активность патологических процессов, которые провоцируют приступы;
  • предупреждают развитие scardio осложнений;
  • позволяют контролировать симптоматику и выраженности приступов;
  • увеличивают предел физической активности пациента;
  • приучить больного к правильному образу жизни.

— Что включает в себя реабилитация?

— Составление курса реабилитации проводят на консилиуме, состоящем из врачей кардиолога, специалиста ЛФК, физиотерапевта, невролога, диетолога, при необходимости психотерапевта. Исходя из анамнеза, стадии заболевания, сопутствующих болезней и особенностей организма составляется индивидуальная схема восстановления больного, которая может включать:

  • медикаментозное лечение;
  • лечебная гимнастика;
  • физиотерапия;
  • диета;
  • нормализация веса (при необходимости);
  • борьба с вредными привычками;
  • лечение сопутствующих заболеваний;
  • контроль пациента при помощи лабораторных исследований;
  • контроль пациента врачом психотерапевтом для стабилизации психоэмоционального состояния.
Реабилитация

Лечебная гимнастика в период реабилитации улучшит общее состояние организма.

— Олег Викторович, какая физиотерапия при стенокардии показана и для чего ее проводят?

— Физиотерапия усиливает кровоснабжение сердечной мышцы, усиливает обменные процессы и оказывает общее благотворное воздействие на состояние всего организма.

Физиотерапия может включать следующие процедуры:

  • низкочастотная магнитотерапия;
  • лазеротерапия гелий-неоновая;
  • лазеротерапия инфракрасная;
  • электрофорез;
  • углекислые ванны;
  • радоновые ванны.

Конкретные физ. процедуры подбирает доктор, исходя из общего состояния больного и стадии стенокардии. Стоит отметить, что при 3 и 4 функциональном классе заболевания физиотерапия ограничивается и могут использоваться только сухие радоновые и углекислые ванны, а также ванночки на конечность.

Особенности заболевания

Чтобы все отделы сердца получали достаточное питание, требуется постоянный приток крови по артериям. У человека может меняться потребность миокарда в кислороде. Это зависит от физических нагрузок, заболеваний, состояния покоя и пр. Если сердечная мышцы не находится в состоянии покоя, происходит тахикардия, то есть количество сокращений сердца увеличивается. Потому возникает потребность в большем количестве энергии, которую мышца получает за счёт притока большего объёма крови.

При нормальной проходимости венечных артерий, по которым миокард получает питание, кровь проходит в нормальном, достаточном количестве. Но сужение одной или нескольких артерий ведёт к кислородному голоданию и процессам гипоксии со всеми вытекающими последствиями. Стенокардию делят на стабильную и нестабильную. В первом случае диагностика упрощается за счёт ясной и понятной симптоматики. Стабильную стенокардию характеризуют:

  • типичная продолжительность болевых ощущений;
  • характерная повторяемость;
  • зависимость от сильных волнений, физических нагрузок и пр.

Такую стенокардию легко устранить, просто приняв таблетку «Нитроглицерина». Но при нестабильной стенокардии симптомы несколько отличаются, и её лечение усложняется, поскольку отсутствует чёткая взаимосвязь между физическим состоянием и работой сердца. Боль продолжается долго, и почти невозможно сказать, когда приступ повториться. Проблематичной становится терапия, поскольку тяжело определить оптимальные ограничения в плане физических нагрузок.

Главной опасностью нестабильной стенокардии являются риски перехода любого очередного приступа в острый инфаркт, то есть наблюдается предынфарктное состояние пациента. Чтобы вовремя начать лечить проблему сердца и предотвратить возможные последствия, следует знать о причинах и симптомах развития такого заболевания, протекающего на фоне ИБС.

Причины

К причинам нестабильной стенокардии сердца относят те же факторы, которые характерны для ИБС. А именно:

  • коронарные сосуды поражаются атеросклерозом и сужаются на 50%;
  • возникает тромбоз сердечных сосудов из-за повышенной свёртываемости, снижения скорости тока крови, тромбоэмболии разных отделов.
Читайте также:  Аортальный стеноз. Информация для пациентов

Есть и дополнительные факторы риска, которые повышают вероятность развития НСС. К ним относят:

Особенности заболевания
  • возраст более 45 лет;
  • гипертензию;
  • сахарный диабет;
  • злоупотребление алкоголем;
  • табачную зависимость.

Специалисты считают, что по причине тромбоза усиливается проявление нестабильного сужения просветов в сосудах.

Симптоматика

Важно уметь дифференцировать стабильную и нестабильную стенокардию. Начнём с общих симптомов, позволяющих распознать НСС:

  • возникают болевые ощущения в области миокардной мышцы;
  • боль бывает давящей и сжимающей, отдаёт в лопатку, горло, левую верхнюю конечность;
  • болевые синдромы имеют высокую интенсивность;
  • человек начинает обильно потеть;
  • возникает чувство страха перед смертью;
  • проявляется головокружение;
  • возможно появление удушья, но уже как субъективного симптома;
  • дыхание не учащается.

В редких случаях боль может ощущаться в зоне грудной клетки пациента, между лопатками или переходить в живот. У некоторых пациентов наблюдались болевые ощущения опоясывающего характера. Для оказания медицинской помощи врач должен понимать, с каким типом стенокардии он столкнулся.

Чтобы отличить стабильную и нестабильную стенокардию, существуют определённые особенности, позволяющие дифференцировать заболевания. При нестабильной форме возникающей стенокардии сердца:

  • повторение приступов происходит чаще;
  • приступ длится больше 15 минут;
  • болевые ощущения интенсивнее и сильнее;
  • при физических нагрузках не удаётся спровоцировать боль;
  • дискомфорт одинаково интенсивный при нагрузках и в состоянии полного покоя;
  • приём «Нитроглицерина» только временно улучшает самочувствие или может вовсе не помогать.

Чтобы устранить неприятные симптомы и унять боль, некоторым больным приходится принимать повышенную дозу «Нитроглицерина». В противном случае облегчение не наступает.

Лечение

Главная задача при лечении стенокардии – предупреждение прогрессирования и внезапной смерти. Может быть консервативным и хирургическим.

  1. Немедикаментозное лечение:
      экстренная госпитализация;
  2. строгий постельный режим, отказ от физической активности.
  3. Медикаментозная терапия:
      купирование предполагает использование нитратов. Также возможна нейролептаналгезия – метод внутривенного обезболивания;
  4. лекарства, среди которых бета-блокаторы, статины и антагонисты кальция;
  5. препараты для разжижения крови, среди которых дезагреганты и прямые антикоагулянты.
  6. Хирургическое лечение:
      коронарная ангиопластика со стенированием;
  7. аортокоронарное шунтирование.

Методы диагностики

С диагностикой стенокардии вариантной не все так просто, так как она является формой, проявляющейся в покое. Специфические изменения на ЭКГ возникают в момент приступа и исчезают, соответственно, после того, ка кон прекратился. Эти изменения выражаются в следующем:

  • сегмент RS-T поднят над изоэлектрической линией, переход осуществляется на высокий зубец Т;
  • появляется патологический зубец Q;
  • увеличивается зубец R,
  • расширяется комплекс QRS.

Все это могут сопровождать нарушения сердечного ритма желудочкового происхождения, может даже происходить фибрилляция желудочков, а также могут возникнуть нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Показатели ЭКГ восстанавливаются по мере прекращения болевых ощущений.

Чтобы диагностировать такую стенокардию, используют велоэргометрическую пробу и коронографию. Однако велоэргометрическую пробу нужно проводить с осторожностью, потому что может развиться летальная аритмия.

Важно понимать, что стенокардия покоя, и вариантная стенокардия в том числе, диагностируется не только на основании клинической картины, но и на основании патогенетической картины. Это значит, что больному следует задавать вопросы о недавних патогенетических механизмах, которые привели к несоответствию между тем, сколько нужно кислорода миокарду, и тем, как он им обеспечивается.

Нагрузочные пробы проводить получается не всегда. Они могут иметь отрицательный результат, но это не значит, что можно исключить стенокардию. Поэтому очень важно в случае стенокардии покоя госпитализировать больного человека в стационар, в котором можно осуществить постоянное кардиомониторное наблюдение. Во время болевого синдрома именно оно часто помогает преодолеть трудности диагностики.

Да, мы уже говорили о том, какие изменения регистрируются в момент приступа, однако стоит отметить, что эти изменения при данном условии наиболее информативны, чем в случае стенокардии напряжения.