Неотложная помощь при трепетании предсердий

Трепетание предсердий – протокол оказания помощи на этапе СМП

I48          Фибрилляция и трепетание предсердий

Основные клинические симптомы

Трепетание предсердий правильная форма:

• Ритмичность пульса и тонов сердца;
• ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие предсердных волн F с частотой 250 – 370 в минуту, желудочковые комплексы возникают ритмично за каждой 1 (очень редко) или каждой 2 или каждой 3 (и т.д.) волной F.

Трепетание предсердий неправильная форма:

• Аритмичность пульса и тонов сердца;
• ЭКГ: отсутствие зубца Р, наличие предсердных волн F с частотой 250-370 в минуту, желудочковые комплексы возникают нерегулярно после различного количества волн F.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
4. Мониторирование электрокардиографических данных;
5. Пульсоксиметрия;
6. Термометрия общая.

При нестабильной гемодинамике или, и клинических проявлениях отека легких:

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Трепетание предсердий правильная форма со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
3. При ЧСЖ > 140 в минуту, для урежения сердечного ритма:

• Верапамил (Изоптин) – 2,5-5 мг в/в болюсом медленно за 3 -5 минут или

При наличии симптомов ХСН:

• Дигоксин – 0,25 мг (при постоянном приеме пациентом дигоксина – 0,125 мг) в/в болюсом медленно

1. Медицинская эвакуация (для восстановления синусового ритма в условиях стационара).

Трепетание предсердий правильная форма с нестабильной гемодинамикой или, и с клиническими проявлениями отека легких:

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и аускультативной картины в легких;

1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;

1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

1. При отсутствии клинических проявлений отека легких:

• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

1. При наличии клинических проявлений отека легких:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

• ЭИТ: энергия начального разряда – 150 Дж (монофазный разряд), 70 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);

При невозможности проведения ЭИТ:

Для бригад всех профилей:

• Кордарон – 2,5 мг/кг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом за 60 мин. (общая доза не более 300 мг), на месте и во время медицинской эвакуации;
• Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Левожелудочковая недостаточность»;

1. При наличии клинических проявлений аритмического шока:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

• ЭИТ: энергия начального разряда – 150 Дж (монофазный разряд), 70 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);

При невозможности проведения ЭИТ:

Для бригад всех профилей:

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При повышении АД >100 мм. :

1. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Трепетание предсердий неправильная форма:

Общие тактические мероприятия

Трепетание предсердий правильная форма со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:

Для бригад всех профилей:

1. Провести терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Трепетание предсердий правильная форма с нестабильной гемодинамикой или, и с клиническими проявлениями отека легких:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Трепетание предсердий неправильная форма:

     

Формы трепетания предсердий

Наиболее распространенная классификация выделяет типичную и атипичную формы.

Такое разделение обосновано разными путями циркуляции импульса и имеет прогностическое значение как для лечения, так и дальнейшей возможности рецидива.

Типичная форма заключается в постоянной циркуляции импульса по предсердию против часовой стрелки вокруг трехстворчатого клапана. Напротив, при атипичной форме путь распространения импульса меняется за счёт органических изменений сердечной мышцы и довольно часто возникает после оперативных вмешательств на сердце.

Типичная форма прогностически более лёгкая как для лечения, так и медикаментозного купирования. Катетерная абляция способствует почти 100% излечению трепетания предсердий. Лечение считается золотым стандартом во всех зарубежных клиниках.

ЭКГ №3

А вот тут представлено необычное трепетание, волны F совсем не похожи на привычную пилу, но четко прослеживается их ритмичность, частота FF приблизительно 270 в минуту, что четко указывает на трепетание предсердий (ведь при суправентрикулярной тахикардии частота импульсов редко превышает даже 200 в минуту). Как вы можете видеть, волны F кое-где сливаются с зубцами T (F+T) и R (R+T) деформируя их.

* При наличии дополнительных путей проведения может возникнуть проводимость 1:1, что повлечет за собой высокую частоту сокращений желудочков, которую они не состоянии «выдержать», развивается трепетание или фибрилляция желудочков со всеми вытекающими последствиями.

Теперь выполняем ЗАДАНИЕ. Удачи.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Назовите экг-признаки мерцания предсердий

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия – это нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является эктопическим очагом импульсации. При мерцании (фибрилляции) предсердий отсутствует систола предсердий.

При мерцательной аритмии не все импульсы могут пройти через АВ-узел к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при мерцании предсердий не превышает обычно 150-200 в минуту, чаще составляет 90-140 в минуту.

Мерцательная аритмия в большинстве случаев наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий: ишемическая болезнь сердца (кардиосклероз), митральный стеноз, тиреотоксикоз, миокардит, дистрофия миокарда, при наличии дополнительных путей проведения.

Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме.

Важно44″ radius=”5″]

Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения

ЭКГ- признаки мерцания предсердий:

– отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;

– наличие на протяжении всего сердечного никла беспорядочных волн f (f – fibrillatio), имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III, aVF.

– нерегулярность желудочковых комплексов R–R – неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R);

– наличие комплексов QRS,имеющих в большинстве случаевнормальный неизмененный вид без деформации и удаления.

В зависимости от величины волны f различают крупно- и мелковолнистую формы мерцания предсердий.

При крупноволнистой форме амплитуда волн превышает 0,5 мм, их частота достигает 350–450 в минуту. Эта форма мерцательной аритмии часто встречается у больных с выраженной гипертрофией предсердий, у лиц с митральным стенозом.

При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн достигает 600–700 в минуту, а их амплитуда – меньше 0,5 мм. Волны f не видны на ЭКГ. Такая форма мерцательной аритмии наблюдается у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, тиреотоксикозом.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии. При брадисистолической форме мерцания предсердий частота желудочковых сокращений составляет менее 60 в минуту, при нормосистолической – от 60 до 90 в минуту, а при тахисистолической форме – от 90 до 200 в минуту.

17. Назовите экг-признаки трепетания предсердий

Трепетание предсердий — это учащение сокращений предсердий до 200-400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Трепетание предсердий наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий при острой ревматической лихорадке, миокардите, митральных пороках сердца, при ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда и некоторых других заболеваниях сердца.

Механизмы трепетания предсердий – повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердии; механизм повторного входа волны возбуждения – re-entry.

Совет

В отличие от пароксизмальной предсердной тахикардии (волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140–250 в минуту), при трепетании предсердий частота ритмичной циркуляции волны возбуждения составляет 250-400 в минуту.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий: интервалы R-R одинаковые (правильная форма) или неодинаковые (неправильная форма), отсутствует зубец P, между комплексами QRS правильная волнистая линия (волна F).

Волны F – возникают в результате ритмичного возбуждения предсердий –это пилообразной формы волны, для которых характерно пологое нисходящее отрицательное колено и круто поднимающееся восходящее колено; расстояние между вершинами предсердных волн F-Fодинаковое, правильный регулярный предсердный ритм. Волны F лучше выявляются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

Желудочковые комплексы QRSпри трепетании предсердий имеют нормальную неизмененную форму, поскольку возбуждение по желудочкам проводится обычным путем.

Частота желудочковых комплексов QRS всегда меньше частоты предсердных волн F,так как АВ-соединение проводит к желудочкам не больше 220 импульсов из предсердий.

В большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй или третий предсердный эктопический импульс, что свидетельствует о функциональной атриовентрикулярной блокаде 2:1, 3:1, 4:1 т.д.

Симптомы трепетания предсердий

Клиника впервые развившегося или пароксизмального трепетания предсердий характеризуется внезапными приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания предсердий варьирует от одного в год до нескольких в день. Приступы могут возникать под влиянием физической нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, употребления алкоголя и расстройства кишечника. При высокой частоте пульса нередко возникают пресинкопальные или синкопальные состояния.

Даже бессимптомное течение трепетания предсердий сопровождается высоким риском развития осложнений: желудочковых тахиаритмий, фибрилляции желудочков, системных тромбоэмболий (инсульта, инфаркта почки, ТЭЛА, острой окклюзии мезентериальных сосудов, окклюзии сосудов конечностей), сердечной недостаточности, остановки сердца.

Как проводится операция?

Начинается оперативное вмешательство с введения анестезии. Обезболивание колют именно в ту область, где планируется выполнять пункцию. Все оборудование проверяется, чтобы важные жизненные показатели, например, пульс, давление, сердцебиение, находились под контролем у медиков.

Далее переходят непосредственно к самой операции. Осуществляется она следующим образом:

1. Зону, где находится сосуд, обрабатывают антисептиком, затем накладывают стерильный материал.
2. Сосудистую стенку прокалывают иглой, которая оснащена специальным проводником.
3. Через указанный проводник в сосуд вводят катетер. Данная манипуляция выполняется под контролем рентгена. Катетер проводят в сердечную полость.
4. Далее проводят внутрисердечную электрокардиограмму, чтобы выявить, где именно располагается очаг, выдающий патологические импульсы.
5. Перед прижиганием делают тесты, чтобы спровоцировать проявления аритмии.
6. Затем прижигают очаги поражения с помощью электрода. Он нагревает ткани до высокой температуры – примерно в 60 градусов. В результате этого создается искусственная блокада, не дающая патологическому импульсу добраться до сердца.
7. Далее делают электрокардиографию для проверки результата терапии. Если ритм восстановлен, операцию завершают, а пациента отправляют в палату.

Кардиохирургия – ответственный процесс, который может длиться несколько часов

Оперативное вмешательство может длиться в течение разного времени в зависимости тяжести патологии, количества очагов. Прижигание может занимать от полутора до 6 часов.

Больному требуется пролежать в стационарных условиях всего 5 дней, но при условии, что у него нет осложнений.

Описание трепетания предсердий

Трепетание предсердий (ТП) относится к наджелудочковым тахикардиям, при которых патологическое возбуждение происходит из очага, расположенного в предсердиях. В результате ритм остается правильный, но увеличивается его частота от 200 до 400 ударов в минуту. Желудочки сокращаются не так часто, как предсердия, поскольку к ним не всегда доходит импульсная волна возбуждения.

Здоровое сердце в норме возбуждается регулярно и упорядочено. Сигнал поступает из синусового узла, расположенного в правом предсердии, сначала в левое предсердие, а после через атриовентрикулярный узел в желудочки. Проводимость АВ-узла в несколько раз ниже, по сравнению с синусовым, что необходимо для поочередного сокращения сначала предсердий, а затем желудочков. Таким образом кровь наполняет сначала верхние отделы сердца (предсердия), а затем при их расслаблении переходит в нижние (желудочки) и поступает в малый и большой круг кровообращения.

Развитие трепетания предсердий связано с нарушением проведения электрического импульса, что отражается на количестве сокращений верхних отделов сердца. Если в норме оно составляет 60-90 раз в минуту, то при трепетании — 200-400 раз в минуту. При этом АВ-узел не способен пропустить столько импульсов, поэтому их количество, достигших желудочки, в два, три и более раз меньше. Соответственно желудочки сокращаются 75-150 раз в минуту.

Больные WPW-синдромом (врожденная патология сердца) несколько сложнее переносят ТП, которое часто переходит в трепетание желудочков из-за присутствия патологического пучка Кента. По нему проводится импульс быстрее, чем по АВ-узлу, что грозит фибрилляцией желудочков.

Причины нарушения

В 25% случаев фибрилляция предсердий диагностируется у пациентов, у которых отсутствуют какие-либо сердечно-сосудистые заболевания. В таком случае говорится об изолированной форме патологии. Чаще всего отклонение возникает на фоне сопутствующих заболеваний.

К ним относятся:

• Врожденные пороки сердца
• Гипертензия
• Сердечная недостаточность
• Пороки митрального клапана
• ИБС
• Миокардит
• Опухолевые новообразования в области сердца

Фибрилляция предсердий имеет многофакторную этиологию. Многие причины трепыхания сердца напрямую не связаны с электрической активностью органа, но влияют на работу сердечнососудистой системы в целом.

К ним относятся:

• Избыточный вес
• Сахарный диабет
• Обструктивная болезнь легких
• Патологии почек, печени
• Избыточная стрессовая нагрузка
• Гормональные нарушения (в том числе и возрастные)
• Курение
• Отравления тяжелыми металлами и другими токсичными веществами
• Злоупотребление алкоголем
• Положительный ВИЧ-статус

Мерцательная аритмия способна провоцироваться многочисленными факторами. Поэтому одним из направлений терапии является устранение первопричины отклонения ЧСС.