Препараты от аритмии последнего поколения — Сердце

г) ВЛИЯНИЕ НА СИЛУ СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Флекаинид инструкция

Флекаинид хорошо всасывается. Его Т1/2 снижается при подкислении мочи (10 ч) и повышается при ощелачивании (17 ч), но в любом случае остается достаточно долгим, чтобы можно было назначать препарат 2 раза в сутки. Препарат частично выводится почками в неизмененном виде, а частично метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Активность изофермента IID6 цитохрома Р450, осуществляющего метаболизм флекаинида, может значительно различаться у разных людей. Впрочем, даже при врожденном отсутствии активного изофермента IID6 или ингибировании его такими препаратами, как хинидин и флуоксетин, флекаинид достаточно быстро выводится почками и не накапливается. При сочетании почечной недостаточности и отсутствия активного изофермента IID6 флекаинид может накапливаться, и его сывороточная концентрация может достигать токсического уровня. Флекаинид представляет собой рацемическую смесь, но его d- и l-изомеры обладают одинаковыми электрофизиологическими и фармакокинетическими свойствами. По некоторым данным, для снижения риска побочных реакций сывороточную концентрацию флекаинида необходимо поддерживать на уровне ниже 1 000 нг/мл, но при предрасположенности побочные реакции могут возникать и при терапевтических концентрациях.ПоказанияПароксизмальная наджелудочковая тахикардия, в том числе узловая атрио-вентрикулярная тахикардия повторного входа и другие наджелудочковые тахикардии неясного механизма, пароксизмальное мерцание/трепетание предсердий, предупреждение желудочковых аритмий, например устойчивой желудочковой тахикардии.Режим дозированияЛечение начинают в больничных условиях с мониторингом ритма. Начальная доза – 50 или 100 мг 2 раза в день. Эффект следует ожидать через 2-3 дня. После этого периода дозу можно увеличить, при необходимости, на 50 мг каждые 4 дня. Максимальная рекомендованная доза – 300 мг в день. После достижения желаемого результата дозу можно уменьшить для сведения к минимуму нежелательного влияния на проводимость. Для пациентов с почечной недостаточностью (клиренс менее 35 мл/мин) начальная доза составляет 100 мг один раз в день или 50 мг 2 раза в день. Если больной принимает амиодарон, дозу флекаинида следует снизить на 50%. Рекомендуется мониторинг концентрации флекаинида в плазме крови. Терапевтическая концентрация 0,2-1 мг/л. Побочное действиеУ большинства больных флекаинид вызывает незначительные жалобы, среди которых чаще всего встречается нечеткость зрения (дозозависимый побочный эффект). При дисфункции левого желудочка флекаинид может усугублять сердечную недостаточность (обладает выраженным отрицательным инотропным действием). Наиболее серьезное побочное действие — способность усиливать и вызывать опасные для жизни аритмии. К ним относятся увеличение частоты желудочковых сокращений при трепетании предсердий и учащение пароксизмов реципрокной желудочковой тахикардии; как уже говорилось, флекаинид увеличивает смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда. Видимо, все эти реакции связаны с блокадой быстрых натриевых каналов. Кроме того, флекаинид может усугублять АВ-блокаду. Желудочно-кишечные нарушения. Нейтропения. ПротивопоказанияСвежий инфаркт миокарда, кардиогенный шок, имеющийся АВ-блок II или III степени или блок правого пучка или полублокада левого (двухпучковый блок), за исключением наличия пейсмейкера, повышенная чувствительность к препарату. Особые указанияИмея в виду проаритмический эффект флекаинида, в каждом отдельном случае следует определить, если польза превышает риск. Осторожность необходима при беременности и кормлении грудью (может назначаться только в исключительных случаях). Перед началом лечения флекаинидом рекомендуется устранить гипо- или гиперкалиемию. Повышает порог дефибрилляции. Дозу уменьшают при сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, ХПН ПередозировкаУдлинение интервала PR и QT, продолжительности QRS и повышение амплитуды зубца T, уменьшение частоты, проводимости и сократимости миокарда, гипотензия, возможна смерть в результате дыхательной недостаточности или асистолии. Лечение должно быть поддерживающим и включает промывание желудка, назначение положительно инотропных агентов (допамин, добутамин или изопротеренол), искусственное дыхание. Пациента следует наблюдать продолжительное время, так как флекаинид выделяется медленно. Гемодиализ неэффективен. Подкисление мочи ускоряет выделение флекаинида (только в случае щелочной мочи).

Противопоказания

Как и все средства, относящиеся к категории антиаритмиков, «Флекаинид» может вызывать разные аритмии, включая и те, которые он должен устранять. Об этом парадоксальном эффекте следует помнить при использовании препарата и тщательно соотносить возможную пользу от его применения с возможным риском для пациента.

В число противопоказаний к применению «Флекаинида» входят:

  • недавно перенесенный инфаркт миокарда, бессимптомная пароксизмальная или неустойчивая желудочковая тахикардия (при этих заболеваниях средство может увеличить риск остановок сердца и летального исхода);
  • фибрилляция предсердий, которая отмечается на протяжении длительного времени (если в анамнезе пациента отсутствуют попытки восстановления синусового ритма);
  • нарушения левожелудочковой проводимости;
  • брадикардия (если ЧСС пациента меньше 50 ударов/мин.);
  • кардиогенный шок;
  • гемодинамически значимые клапанные пороки сердца;
  • гиперчувствительность к компонентам препарата.

При наличии АВ-блока I или III степени, блокады правого пучка или полублокады левого применение препарата возможно исключительно в тех случаях, если у пациента установлен кардиостимулятор. Перед началом лечения необходимо устранить гипер- или гипокальциемию.

При беременности и лактации

При беременности и грудном вскармливании препарат назначается только в исключительных случаях и используется с большой осторожностью.

Объективных данных об использовании «Флекаинида» у беременных не существует, но некоторые клинические исследования указывают на токсичность препарата и его возможность проникать сквозь плацентарный барьер.

Подгруппа Ic

б) ВЛИЯНИЕ НА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ УЗЕЛ

  • Флекаинид и пропафенон угнетают атриовентрикулярную проводимость.

Применение:

  • желудочковые и в меньшей степени предсердные тахиаритмии и экстрасистолия при неэффективности других противоаритмических средств.

Основные побочные эффекты:

  • снижение сократимости миокарда

  • затруднение атриовентрикулярной проводимости

  • выраженное аритмогенное действие (у 10-15% больных).

II. β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

β-Адреноблокаторы ослабляют симпатические влияния на сердце и в связи с этим:

    • ↓автоматизм СА узла

    • ↓ автоматизм и проводимость АВ узла

    • ↓ автоматизм волокон Пуркинье

    • 1 ,2 — АБ-пропранолол, надолол

    • 1 АБ — Метопролол, атенолол

    •  АБ с ВСА — Окспренолол, пиндолол

Применение:

  • наджелудочковые тахиаритмии и экстрисистолия

  • желудочковые экстрасистолы, связанные с повышенным автоматизмом.

Основные побочные эффекты:

  • ослабление и урежение сокращений сердца

  • нарушение АВ проводимости

  • повышение тонуса бронхов

  • повышение тонуса периферических сосудов

  • снижение толерантности к глюкозе.

III. Блокаторы К+ каналов

Для препаратов III класаса характерна блокада К+ каналов, продляющая реполяризацию и пролонгирующая ПД

    • Бретилий

    • Амиодарон

Амиодарон (Кордарон)

Сочетает свойства III, Iа, II и IV классов ААС

  • блокирует К+ каналы и замедляет процессы реполяризации в волокнах проводящей системы сердца,

  • В связи с этим увеличивает длительность ПД и, соответственно, ЭРП

  • Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na+ и Са++ каналы, а также обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами.

III. Блокаторы К+ каналов

Применение:

  • различные формы тахиаритмий и экстасистолии, в том числе аритмии, устойчивые к другим противоаритмическим средствам.

  • Препарат назначают обычно внутрь, реже — внутривенно.

Основные побочные эффекты:

  • ослабление и урежение сокращений сердца

  • затруднение атриовентрикулярной проводимости

  • тремор, атаксия, парестезии

  • нарушение функции щитовидной железы

  • фиброзные изменения в легких

  • нарушения функции печени

  • отложения препарата в роговице, коже

  • фотосенсибилизация и др.

Са++ КАНАЛОВ

  • Блокируют, в основном, потенциалозависимые Са++ каналы L-типа.

  • В качестве противоаритмических средств применяют брадикардитичесие БКК — верапамил, реже — дилтиазем.

Действие верапамила на СА узел

  • ↓ автоматизм СА узла (замедляет фазу 4)

Действие верапамила на СА узел

  • ↓ проводимость (фаза 0)

  • ↓ автоматизм (фаза 4) АВ узла

Са++ КАНАЛОВДействие верапамила на волокна Пуркинье

  •  незначительное влияние, несколько снижает их автоматизм

Применение:

  • Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолия.

  • Препарат назначают внутрь и внутривенно.

Основные побочные эффекты:

  • ослабление и урежение сокращений сердца

  • ↓ атриовентрикулярной проводимости

  • артериальная гипотензия

Меры предосторожности

Почечная недостаточность

Препарат необходимо с осторожностью использовать при почечной недостаточности. Возможно, от Флекаинида стоит отказаться полностью если нет возможности контролировать его концентрацию в крови.

Взаимодействие с другими лекарствами

Не рекомендуется одновременное использование с другими антиаритмическими препаратами, включая Кордарон, Соталол, Дигоксин, Пропафеон. Также его нельзя использовать с некоторыми антидепрессантами такими как Флуоксетин и Пароксетин, а также Хинидином.

Несмотря на многие недостатки, большинство пациентов не испытывает никаких проблем при лечении этим препаратом.

Следует отметить, что Флекаинид используется не только для лечения мерцательной аритмии. Он способен эффектно устранять экстраситолию и еще некоторые виды сердечных аритмий.

Блокаторы медленных Са-каналов

Эти лекарства удлиняют период, когда клетки сердца нечувствительны к патологической импульсации. Таким образом прерывается ход аномального сокращения, аритмия прекращается. Эти медикаменты применяются при наджелудочковых аритмиях. Основные представители:

  • верапамил (изоптин);
  • дилтиазем (кардил).

Их можно вводить внутривенно для прекращения приступов тахикардии. Кроме того, они применяются в таблетированной форме для длительного лечения мерцательной аритмии и наджелудочковой экстрасистолии.

Блокаторы медленных Са-каналов

Противопоказания:

  • синдром WPW;
  • СССУ;
  • А-В (атрио-вентрикулярная) блокада;
  • выраженная недостаточность кровообращения.

В современной кардиологии эти препараты не являются предпочтительными, однако их низкая стоимость обеспечивает высокую популярность среди больных.

Передозировка

Удлинение интервала PR и QT, продолжительности QRS и повышение амплитуды зубца T, уменьшение частоты, проводимости и сократимости миокарда, гипотензия, возможна смерть в результате дыхательной недостаточности или асистолии. Лечение должно быть поддерживающим и включает промывание желудка, назначение положительно инотропных агентов (допамин, добутамин или изопротеренол), искусственное дыхание. Пациента следует наблюдать продолжительное время, так как флекаинид выделяется медленно. Гемодиализ неэффективен. Подкисление мочи ускоряет выделение флекаинида (только в случае щелочной мочи).

Фармакокинетика

Флекаинид хорошо всасывается. Его Т1/2 снижается при подкислении мочи (10 ч) и повышается при ощелачивании (17 ч), но в любом случае  остается достаточно долгим, чтобы можно было назначать препарат 2 раза в сутки. Препарат частично выводится почками в неизмененном виде, а частично метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.

Активность изофермента IID6 цитохрома Р450, осуществляющего метаболизм флекаинида, может значительно различаться у разных людей. Впрочем, даже при врожденном отсутствии активного изофермента IID6 или ингибировании его такими препаратами, как хинидин и флуоксетин,  флекаинид достаточно быстро выводится почками и не  накапливается.

При сочетании почечной  недостаточности и отсутствия активного изофермента IID6  флекаинид может накапливаться, и его сывороточная  концентрация может достигать токсического уровня.  Флекаинид представляет собой рацемическую смесь, но его d- и l-изомеры обладают одинаковыми  электрофизиологическими и фармакокинетическими свойствами.