Диагностика и лечение ретробульбарного неврита зрительного нерва

Неврит зрительного нерва — это воспаление зрительного нерва. Симптомы воспаления зрительного нерва обычно носят односторонний характер, характерна боль и полная или частичная потеря зрения. Диагноз ставится в основном на основании клинической картины. Лечение патогенетическое, большинство случаев разрешаются спонтанно.

Для чего человеку зрительный нерв

Он выполняет главную роль в нормальном функционировании глаз. В нем соединяется более одного миллиона нервных клеток, находящихся в сетчатке. Они и передают информацию обо всем, что видит человек, в мозг. Далее в коре головного мозга (ее затылочной части) происходит переработка импульсов. Только по такой сложной системе человек может нормально видеть.

Свое начало такой нерв берет от диска внутри глазного яблока. Потом при выходе из глаза он окружается оболочками. Они служат для того, чтобы сигналы проводились в мозг гораздо быстрее. Оболочки и защищают нерв от поражений. Далее он попадает в черепную полость. В небольшом отделе — хиазме — он заканчивается.

Если нарушаются нормальные процессы в коре головного мозга, то возникают различные заболевания зрительного нерва. То же развивается и при иных воспалительных явлениях в организме.

Для чего человеку зрительный нерв

Может возникнуть воспалительное поражение участка нерва, находящегося внутри глаза. Если же поражается его участок за глазным яблоком, то обнаруживается ретробульбарный неврит глазного нерва.

Строение зрительного нерва

Симптоматика

При поражениях глазного нерва чаще страдает один глаз, но есть ряд случаев, при которых выявляется двустороннее нарушение зрения. Может возникнуть ситуация, когда второй глаз постепенно теряет видимость и вовлекается в процесс ишемии по прошествии какого-то времени. Это может быть один час, а может и несколько дней.

Возникает оптическая нейропатия неожиданно и без каких-либо предвещающих признаков, это может быть после тяжелых физических нагрузок, вследствие принятия горячей ванны или после пробуждения. Острота зрения снижается внезапно и резко в течение нескольких минут или часов. Пациент может не обратить внимание на симптомы, которые возникают накануне ухудшения зрения, это временно помутнение в глазах, туманная видимость, болезненные ощущения в области глаз, сильная и частая головная боль.

Симптоматика

Первое, что можно заметить в процессе ишемии, это нарушение периферического зрения, могут выпадать отдельные фрагменты из поля зрения человека: нижняя половина, височная или носовая. Может снизиться концентрация зрения, сузиться видимая зона.

Острый период болезни длиться в течение месяца, затем отечность ДНЗ спадает, кровоизлияния постепенно рассасываются, мышечные ткани зрительного нерва ощущают полную атрофию. Отслойка сетчатки и прочие дефекты не уходят, но сокращаются.

Клиническая картина

В большинстве случаев симптомы ишемической нейропатии носят односторонний характер. Реже (до 1/3 случаев) патология распространяется и на второй орган зрения.

Поскольку течение болезни может быть очень длительным, второй глаз поражается позже — через несколько недель и даже лет после возникновения патологических явлений на первом. Чаще всего при отсутствии лечения через 3-5 лет оба органа зрения оказываются вовлеченными в процесс.

Читайте также:  Можно ли вылечить цервикальную дистонию, или это навсегда?

При первоначальном возникновении передней ишемической нейропатии впоследствии может развиваться и задняя ишемическая нейропатия, а также способны присоединяться признаки окклюзии центральной артерии сетчатки.

Обычно заболевание стартует быстро и внезапно. После утреннего пробуждения, приема ванны, какой-либо физической работы или занятий спортом снижается острота зрения, причем у некоторых больных — до слепоты или определения источника света.

Для того, чтобы человек ощутил ухудшение остроты зрения, порой требуется от минуты до пары часов. В некоторых случаях поражению зрительного нерва предшествует сильная головная боль, появление пелены перед глазами, боли в глазнице с задней стороны, возникновение необычных явлений в поле зрения.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва всегда приводит к ухудшению периферического зрения человека. Нередко патологии зрения сводятся к образованию слепых зон (скотом), исчезновению картинки в нижней части обзора или в области носовой, височной части.

Острое состояние продолжается до месяца (иногда дольше). Далее отечность диска зрительного нерва снижается, геморрагии постепенно рассасываются, а нервная ткань атрофируется с разной степенью выраженности. У многих больных зрение частично восстанавливается.

Анатомия и физиология путей оттока ВГЖ

Полость глаза содержит светопроводящие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело . Регуляция обмена веществ во внутриглазных структурах . в частности, в оптических средах . и поддержание тонуса глазного яблока обеспечивается циркуляцией внутриглазной жидкости в камерах глаза .

Пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ)

Внутриглазная жидкость (ВГЖ) — важный источник питания внутренних структур глаза. Водянистая влага циркулирует преимущественно в переднем сегменте глаза. Она участвует в обмене веществ хрусталика, роговой оболочки, трабекулярного аппарата, стекловидного тела и играет важную роль в поддержании определенного уровня внутриглазного давления (ВГД) .

Внутриглазная жидкость непрерывно продуцируется отростками цилиарного тела . накапливается в задней камере, которая представляет собой щелевидное пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки . Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры — трабекулу и шлеммов канал (венозный синус склеры ). Из него внутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы (выпускники) в поверхностные вены склеры .

Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру . задняя — образована радужной оболочкой . вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела .

Трабекула представляет собой сетевидное кольцо, образованное соединительнотканными пластинками, имеющими множество отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается через трабекулярную сеть и собирается в шлеммовом канале . представляющем собой циркулярную щель с диаметром просвета около мм, а затем оттекает через 25-30 тонких канальцев (выпускников), впадающих в эписклеральные (наружные) вены глаза . которые и являются конечным пунктом оттока водянистой влаги.

Читайте также:  Глазной тик у детей: причины, симптоматика, профилактика

Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в склеральный синус.

Описанный путь является основным и по нему оттекает в среднем 85-95% водянистой влаги. Кроме переднего пути оттока внутриглазной жидкости, выделяют и дополнительный: примерно 5-15% водянистой влаги уходит из глаза, просачиваясь через цилиарное тело и склеры в вены сосудистой оболочки и склеральные вены . формируя, так называемый, увеосклеральный путь оттока .

Состояние дренажной системы глаза может быть оценено с помощью специального метода исследования — гониоскопии . Гониоскопия позволяет определить ширину угла передней камеры . а также состояние трабекулярной ткани и шлеммова канала . Угол передней камеры может быть широким, средним и узким. На основе данных гониоскопии выделяют разные клинические формы глаукомы . При открытоугольной форме глаукомы гониоскопически видны все детали угла передней камеры, при закрытоугольной форме детали угла скрыты от наблюдения.

Угол передней камеры при гониоскопии

Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости (ВГЖ) существует определенное равновесие. Если оно по каким-то причинам нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления (ВГД) . При стойком и длительном повышении внутриглазного давления возникают препятствия (блоки), которые приводят к нарушению сообщений между полостями глазного яблока или закрытию дренажных каналов. Эти блоки могут быть преходящими (временными) или органическими (постоянными).

Классификация

В зависимости от локализации воспаления патологию делят на:

  • Аксиальную, характеризующуюся поражением аксиального пучка с ухудшением центрального зрения и образованием скотом. Данная форма недуга регистрируется у большинства пациентов.
  • Периферическую, при которой патологический процесс происходит в периферических структурах, сопровождаясь образованием подоболочечного содержимого, провоцирующего болезненные ощущения. При этом центральное зрение сохраняется, зато происходит сужение зрительного поля.
  • Трансверсальную, начинающуюся как в периферических, так и в аксиальных структурах. В дальнейшем воспаление распространяется по всему нервному стволу, что может закончиться полной слепотой.

В зависимости от этиологии неврит подразделяют на такие типы:

  • токсический, вызванный отравляющими веществами;
  • параинфекционный, связанный с проникновением вирусной инфекции или последствиями вакцинации;
  • аутоиммунный, обусловленный наличием аутоиммунных заболеваний;
  • инфекционный, спровоцированный криптококковым менингитом, сифилисом, синдромом Лайма.

Болезнь может протекать в:

  • Острой форме, для которой характерно стремительное начало и быстрая потеря зрения. Встречается при первичной форме неврита.
  • Хронической форме, когда основная симптоматика нарастает медленно, с периодами ремиссии и обострения. Не исключено перетекание неврита из острой в хроническую форму.

Клиническая картина существенно варьируется при поражении центральной (аксиальной) и периферической части нервного ствола. В зависимости от локализации патологического процесса ретробульбарный неврит классифицируют на три основные формы:

  • Аксиальная. Характеризуется преимущественным поражением аксиального пучка. Проявляется резким падением центрального зрения, возникновением центральных скотом. Аксиальная форма встречается наиболее часто.
  • Периферическая. Воспаление локализуется в периферических волокнах, сопровождается образованием подоболочечного экссудата, провоцирующего болевой синдром. Центральное зрение сохранено, типично сужение зрительных полей.
  • Трансверсальная. Начавшийся в периферической или аксиальной части воспалительный процесс распространяется на весь поперечник нервного ствола. Зрительная функция нарушена вплоть до амавроза (полной слепоты).
Читайте также:  Деменция: стадии развития и прогноз, продолжительности жизни больного

В основу следующей классификации положена вариабельность течения болезни, соответственно которой выделяют два варианта:

  • Острый. Внезапное быстро прогрессирующее падение зрения. Острый вариант течения характерен для первичного неврита. Встречается преимущественно в молодом возрасте.
  • Хронический. Симптоматика нарастает постепенно на фоне церебрального поражения. В дальнейшем наблюдаются периоды ремиссии и обострения. Возможен переход острого варианта в хронический.

Симптомы

Симптомы

Симптоматика неврита ЗН зависит от формы течения заболевания и степени повреждения тканей. Воспаление глазного нерва развивается быстро и неожиданно, состояние пациента стремительно ухудшается. Клинические проявления при этом наблюдаются только на одном глазу, двухстороннее поражение диагностируется крайне редко. Уже в первые дни у больного возникают такие жалобы:

  • головная боль, головокружение;
  • повышенная светочувствительность;
  • нарушение цветовосприятия;
  • сужение поля видимости;
  • болезненность, дискомфорт в глазу;
  • снижение четкости видимости;
  • вспышки света в поле зрения.
Симптомы

Выраженность невралгии глазного нерва зависит от степени поражения оптического волокна. С учетом вида неврита по месту локализации клиническая картина патологии может выглядеть следующим образом.

Ретробульбарный

Симптомы

Возникает реже, чем интрабульбарная форма, характеризуется выраженной болью в глазу и резким снижением зрения. Основные симптомы проявляются на 3 сутки воспаления. Наблюдаются такие патологические проявления:

  • скотомы;
  • тупые боли в глазнице, усиливающиеся при движении зрачка;
  • сужение поля зрения;
  • снижение четкости видимости предметов вдали.
Симптомы

Интрабульбарный

Более распространенная форма патологии, первичная симптоматика которого проявляется в течение 2-3 недель. При этом потеря четкости зрения происходит постепенно, наблюдаются такие симптомы:

Симптомы
  • центральные скотомы;
  • нарушение цветовосприятия;
  • миопия;
  • ухудшение видимости ночью;
  • размытость видимых предметов.

Кроме того, при папиллите зрительного нерва могут наблюдаться симптомы по типу тошноты, лихорадки, кровоизлияния в области глазного диска и появления белых пятен в центральной части.

Лечение неврита зрительного нерва

Рекомендован прием кортикостероидов, который является абсолютно необходимым при подозрении на оптиконевромиелит или рассеянный склероз, причем кортикостероиды рекомендуется вводить внутривенно – установлено, что такой режим способен как минимум на 2 года отсрочить прогрессирование рассеянного склероза. Обычно используется схема, включающая метилпреднизолон внутривенно в течение трех дней, а затеем 11 дней преднизолон перорально. Может назначаться дексаметазон в виде парабульбарных инъекций.

С целью снижения отека сосочка (при интрабульбарной форме заболевания) могут назначаться диуретики. При бактериальном происхождении воспаления показан прием антибиотиков (Ампициллин, Цефртиаксон). Также могут применяться иммуноглобулины, плазмаферез, витаминотерапия.

Метастатическое поражение оптического нерва требует противоопухолевой терапии и/или хирургического вмешательства. Интоксикации – проведения дезинтоксикационной терапии. Основное лечение неврита зрительного нерва, вызванного рассеянным склерозом или другой аутоиммунной патологией, состоит в терапии основного заболевания.