Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии

Офтальмопатия Грейвса (также известная как эндокринная) — аутоиммунное воспалительное заболевание орбиты и периорбитальных тканей, развивающееся по причине патологии щитовидной железы.

Симптомы эндокринной офтальмопатии

  • Дискомфорт или боль при движении глазными яблоками.
  • Двоение в глазах (диплопия).
  • Покраснение глаз.
  • Неравномерное расширение глазной щели.
  • « Выпучивание» глаз (экзофтальм).
  • Тремор (подергивание, дрожание) закрытых век.
  • Ощущение « песка в глазах».
  • Слезотечение.
  • Светобоязнь: при взгляде на свет появляется раздражение в глазах, слезотечение.
  • Снижение остроты зрения.
  • Невозможность фиксировать взгляд на объекте, находящемся на близком расстоянии.
  • В далеко зашедших случаях (при прогрессировании заболевания) – косоглазие.

Н.Ю. Свириденко

Институт клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

В обзорной статье приводятся современные сведения о патогенезе, клинических стадиях и подходах к лечению эндокринной офтальмопатии, развившейся в результате гиперфункции щитовидной железы. Ключевые слова: болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия, тиреоидэктомия, радиойодтерапия.

Сведения об авторе: Свириденко Наталья Юрьевна – д.м.н., профессор, заместитель директора Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ МЗРФ по лечебной работе, главный научный сотрудник отделения терапии

Причины возникновения эндокринной офтальмопатии

Единого мнения относительно причин развития ЭОП не существует до сегодняшнего дня. Однако большинство суждений сходятся на том, что некие изменения тканей орбиты вызывают в организме патологический иммунный ответ, в результате чего, в эти ткани проникают антитела, что вызывает их воспаление и отек, а в спустя 1 или 2 года, и рубцевание поверхности. По одной из гипотез, клетки ткани щитовидной железы, а также ретроорбитального пространства имеют общие фрагменты антигенов (эпитопы), которые, вследствие некоторых причин, начинают восприниматься иммунной системой, как чужеродные. В качестве аргумента, авторы выдвигают тот факт, что ЭОП в 90% случаев сопутствует диффузному токсическому зобу, при достижении эутиреоза выраженность глазных симптомов снижается, а уровень антител при данном сочетании заболеваний к рецептору тиреотропного гормона высок. По другой версии, ЭОП представляется самостоятельным заболеванием с преимущественным поражением орбитальных тканей. Аргументом, свидетельствующим в пользу этой теории является отсутствие дисфункции щитовидной железы примерно в 10% случаев ЭОП.

И все же, причина ЭОП, кроется не в поражении щитовидной железы, поэтому и регуляция ее функций, не способна обратить развитие данного заболевания вспять. Скорее всего, аутоиммунный процесс может затрагивать эндокринную железу вместе с мышцами глаза и клетчаткой орбиты. Правда, восстановление естественного гормонального уровня щитовидной железы способен облегчить течение эндокринной офтальмопатии, хотя в ряде случаев это не помогает затормозить ее прогрессирование.

Большинство пациентов с ЭОП отмечают гипертиреоидное состояние, но в 20% случаев может отмечаться эутиреоз. Кроме того, изредка даже выявляются патологии, сопровождающиеся снижением уровня тиреоидных гормонов, такие как тиреоидит Хашимото или рак щитовидной железы. Глазные симптомы, при наличии гипертиреоза, как правило, развиваются в течение 1,5 лет.

Заболеваемость в среднем составляет примерно 16 случаев женщин и 2,9 случаев мужчин из 100 тыс. человек в популяции. Таким образом, у женщин предрасположенность к этому заболеванию гораздо выше, но более тяжелые случаи отмечались у мужчин. Болезнь проявляется к возрасту 30-50 лет, а тяжесть проявлений обычно нарастает с возрастом (после 50 лет).

Классификация

Эндокринную офтальмопатию принято классифицировать в зависимости от симптоматики:

  • тиреотоксический экзофтальм;
  • отечный экзофтальм;
  • эндокринная миопатия.
Читайте также:  Какие симптомы у лимфосаркомы, способы диагностики и методы лечения

Патологическое состояние классифицируют, опираясь на степень вовлечения тканей глазницы в течение заболевания:

  • 0 класс — отсутствие признаков;
  • 1 класс — начальные признаки (отставание века от глазного яблока при открытии глаза);
  • 2 класс — происходят метаморфозы с мягкой тканью глазницы: конъюнктива и веко отекает;
  • 3 класс — проптоз глаз определяется визуально;
  • 4 класс — возможно двоение в глазах, в процесс вовлекаются глазодвигательные мышцы;
  • 5 класс — отмечается кератопатия или язва в области роговицы;
  • 6 класс — к развитию патологии присоединяется зрительный нерв, что крайне негативно сказывается на остроте зрения.

Отталкиваясь от показателей международной шкалы болезней МКБ-10, эндокринной офтальмопатии присвоен код Н05.2.

Лечение 

При выборе тактики лечения следует исходить из того, что воспалительный процесс при ЭОП склонен к самопроизвольной ремиссии, другими словами, активная фаза ЭОП, рано или поздно, всегда заканчивается. Подходы к лечению ЭОП, как указывалось, определяются тяжестью заболевания и его активностью (табл. 2). Таблица 2Лечение эндокринной офтальмопатии

Тяжесть ЭОП Лечение
При любой тяжести Прекращение курения Защита роговицы (глазные капли «искусственная слеза», при плохом смыкании век — сон с повязкой для глаз) Ношение затемненных очков Поддержание стойкого эутиреоза
Легкая ЭОП Наблюдение без какого-либо активного вмешательства
Умеренная тяжесть ЭОП, активная фаза Противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды внутривенно или per os) и/или рентгенотерапия на область орбит
Умеренная тяжесть ЭОП, неактивная фаза Реконструктивная хирургия (операции на веках, глазодвигательных мышцах, декомпрессия орбит)
Тяжелая ЭОП Пульс-терапия глюкокортикоидами, декомпрессия орбит

В большинстве случаев ЭОП какой-либо активной терапии не требуется вообще, поскольку чаще всего речь идет о достаточно легком течении заболевания, которое склонно к самопроизвольной ремиссии без каких-либо остаточных явлений. Тем не менее пациенту должны быть даны рекомендации по прекращению курения, использованию глазных капель. Важным условием ремиссии ЭОП является стойкое поддержание эутиреоза. В случае умеренной и тяжелой ЭОП наиболее часто используемым методом, подтвердившим свою эффективность и относительную безопасность, является пульс-терапия метилпреднизолоном (1 г в/в, ежедневно, на протяжении 5 дней, далее при необходимости проводится повторный курс через 1-2 недели). Альтернативой может быть пероральный прием преднизолона, который сопровождается несколько большим риском развития побочных эффектов. Основной проблемой терапии глюкокортикоидами является достаточно часто развивающиеся рецидивы ЭОП после прекращения лечения. Другим методом лечения является рентгенотерапия на область орбит, которую часто комбинируют с терапией глюкокортикоидами. При тяжелой ЭОП, особенно при развитии нейропатии зрительного нерва, может быть показано оперативное вмешательство по декомпрессии орбит. В неактивной фазе ЭОП при выраженных косметических и зрительных нарушениях также может быть показано оперативное лечение. 

Особенности симптоматики в зависимости от вида заболевания

В медицинской практике выделяют три формы патологии – тиреотоксический экзофтальм, отечная форма, эндокринная миопатия. Симптомы этих разновидностей имеют некоторые отличия, что можно увидеть из следующей таблицы:

Вид эндокринной офтольпатии Симптомы
Тиреотоксический экзофтальм
  • незначительное выпячивание (протрузия) глазных яблок;
  • ретракция верхнего века, когда оно располагается слишком высоко, оголяя белок;
  • небольшой тремор закрытых век;
  • окологлазные мускулы движутся без проблем;
  • на дне глаза изменения не обнаруживаются
Отечный экзофтальм
1 стадия компенсации
  • Утром незначительное опущение верхнего века, исчезающее на протяжении дня.
  • Глаза на этом этапе полностью смыкаются.
  • Со временем частичное опущение века преобразуется в стойкую ретракцию из-за спазма и продолжительного тонуса глазных мускулов. Это приводит к контрактуре (ограничению подвижности) мышцы Мюллера, которая отвечает за аккомодацию (приспособление) и верхнего прямого мускула глаза
2 стадия: субкомпенсаторная
  • отекают участок вдоль нижнего века, наружный угол глазной щели, ткани возле органа зрения;
  • возрастает давление, которое усиливается при движении глаз;
  • пучеглазие быстро нарастает, в скором времени веки перестают полностью смыкаться;
  • расширяются, начинают извиваться сосуды склеры, в итоге формируют фигуру, по форме напоминающую крест
3 стадия: декомпенсаторная
  • резкое усиление выраженности симптомов;
  • увеличивается пучеглазие;
  • глаз совсем не закрывается из-за отечности век и окологлазной клетчатки;
  • развивается оптическая нейропатия, в ходе которой атрофируется зрительный нерв;
  • на роговице появляются язвы и эрозия;
  • заключительный этап – необратимые изменения из-за фиброза тканей роговицы;
  • ухудшение зрения из-за бельма, атрофии зрительного нерва
Эндокринная миопатия
В большинстве случаев этот вид эндокринной офтальмопатии наблюдается у мужчин на фоне усиленной выработки щитовидной железой йодсодержащих гормонов. Патология сопровождается следующими симптомами:
  • двоение в глазах с тенденцией к нарастанию;
  • пучеглазие;
  • отеки отсутствуют, но происходит утолщение глазодвигательных мускулов, из-за чего ограничивается подвижность глазного яблока;
  • фиброз тканей наблюдается через несколько месяцев после начала эндокринного заболевания
Особенности симптоматики в зависимости от вида заболевания

Статья в тему: Почему не все люди могут лечиться антидепрессантами

Читайте также:  Воспаление слезного канала: причины, симптоматика, методы лечения

Экзофтальм

Экзофтальм – это патологическое выпячивание одного или обоих глаз, причем размер глазного яблока остается прежним. Это не болезнь, а симптом, свидетельствующий о множестве неглазных заболеваний. Однако не всегда выпученные глаза – это экзофтальм. У некоторых это может быть врожденной особенностью.

Основной симптом экзофтальма – это выпячивание глазного яблока вперед. При этом подвижность его может сохраняться или ограничиваться. Экзофтальм может сопровождаться покраснением века, отеком века и конъюнктивы. Часто глаз не только выставлен вперед, но и смещен вбок.

Для некоторых видов экзофтальма, например, при диффузном токсическом зобе, характерен симптом Грефе – отставание движения века при взгляде вниз.

Во многих случаях при экзофтальме развивается диплопия (двоение в глазах). Глазное дно может оставаться неизмененным, но чаще экзофтальму сопутствуют неврит, застойный диск, атрофия зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку. Зрение при этом снижается.

Также при экзофтальме могут быть светобоязнь, слезотечение, боль в глазах.

При экзофтальме веки не всегда могут плотно смыкаться, это может стать причиной высыхания глаз и развития дистрофии роговицы.

Описание

Экзофтальм – симптом множества врожденных и приобретенных заболеваний. Проявиться он может в любом возрасте, и у детей, и у взрослых. Он может развиваться на одном глазу или сразу на обоих.

Причем при заболеваниях глаз экзофтальм чаще односторонний. А двусторонний экзофтальм свидетельствует в основном о неглазных заболеваниях, в первую очередь, о заболеваниях щитовидной железы.

Выступание глазного яблока может быть едва заметным, а может быть и очень сильным.

Экзофтальм

Выделяют несколько видов экзофтальма:

  • истинный экзофтальм возникает при воспалительных или опухолевых заболеваниях глазницы, а также при эндокринных заболеваниях;
  • мнимый экзофтальм бывает при увеличении глазного яблока, например, при сильной близорукости, врожденной глаукоме или аномалиях строения черепа, асимметрии глазниц;
  • пульсирующий экзофтальм наблюдается при тромбозе кавернозного синуса, травмах глаза, аневризме артерии глазницы. Глаз при этом движется в такт с пульсом, а через стетоскоп можно услышать характерный дующий звук;
  • перемежающийся экзофтальм возникает в случае наклона головы при некоторых заболеваниях сосудов глаз, например, при варикозном расширении вен глазницы. Может сочетаться с пульсирующим экзофтальмом
  • прогрессирующий злокачественный экзофтальм возникает из-за нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-щитовидного комплекса, например, при тотальном удалении щитовидной железы.

Причин экзофтальма много:

  • нарушение работы эндокринной системы (эндокринная офтальмопатия);
  • отек глазницы;
  • опухоль глазницы;
  • травмы с кровоизлиянием в глазницу;
  • врожденная глаукома;
  • воспалительные заболевания слезных желез;
  • паралич внешних глазных мышц;
  • варикозное расширение вен глазницы, васкулиты сосудов глазницы;
  • воспалительные заболевания пазух носа;
  • некоторые заболевания крови;
  • аномалии развития черепа (башенный череп);
  • гидроцефалия.  

Диагностика

Диагностировать экзофтальм может только врач в ходе экзофтальмометрии – исследования, при котором оценивается расположение глазных яблок. Чтобы выяснить, есть ли какие-либо изменения глазницы, которые могут вызвать экзофтальм, проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Читайте также:  Атерома — лечение, удаление, причины

Также делают анализы и исследования, необходимые для определения причины этого симптомы. Обязательно делают анализ крови на гормоны и исследование иммунитета, ультразвуковое исследование щитовидной железы, изотопную диагностику, рентгенологическое исследование диэнцефальной области и глазницы.

Лечение

Лечение экзофтальма зависит от основного заболевания. Если причина в заболевании щитовидной железы – обращаются к эндокринологу. Если экзофтальм возник в результате опухоли – лечит его онколог. Если симптом появился из-за заболеваний носовых пазух, нужно обращаться к оториноларингологу.

Если в развитии экзофтальма виноваты заболевания не глаз, а других органов, то нужно лечить эти органы. В этих случаях часто требуется помощь хирурга.

Возможные осложнения эндокринной офтальмопатии

Как правило, симптомы ЭОП проходят после наступления нормализации работы щитовидной железы (эутероза). Однако часть пациентов, вылечившихся от заболеваний щитовидной железы, еще несколько лет могут страдать от ЭОП. Среди тяжелых осложнений офтальмопатии Грейвса будут такие заболевания, как дистрофия зрительного нерва, значительное снижение остроты зрения, окклюзия вен сетчатки, помутнение глазных составляющих, изъязвления роговицы и склеры. Эти сложные последствия встречаются примерно у 1-3% больных. Дальнейшее нарастание симптоматики, прогрессирование заболевания наблюдается у 10% заболевших.

Около 30% больных ощущают значительные улучшение состояния, а у 60% оно стабилизируется.

Если заболевание протекает в легкой форме и не связано с нарушением гормонального статуса, то лечение требуется минимальное или не требуется вовсе, вылечиться удается на протяжении короткого времени.

Как диагностируют эндокринную офтальмопатию?

Постановка диагноза “эндокринная офтальмопатия” ставится на основаниикомплекса инструментальных и лабораторных методов исследования,проводимых эндокринологом и офтальмологом.

Эндокринологическое обследованиепредполагает определение уровня гомонов щитовидной железы, выявлениеантител к тканям железы, ультразвуковое исследование щитовидной при УЗИ в структуре железы выявляются узлы более 1 см в диаметре,показано проведение пункционной биопсии.

Обследование офтальмологасостоит из визиометрии, периметрии, исследования проведение исследования глазного дна – офтальмоскопия,определение уровня внутриглазного давления – тонометрия. Принеобходимости уточнения диагноза можно провести МРТ, КТ, УЗИ орбиты ибиопсию глазодвигательных мышц.

Консервативное лечение

Офтальмопатия при тиреотоксикозе, диффузном токсическом зобе или тиреоидите успешно лечится на ранних стадиях с помощью консервативной терапии. Для этого используются следующие группы препаратов:

  • Тиреостатики (Карбимазол, Мерказолил) – назначаются для достижения эутиреоидного состояния в случае гипертириоза у пациента с эндокринной офтальмопатией.
  • Тиреоидные гормоны (Левотироксин) – стабилизирует состояние больного путем восполнения недостающего гормона (заместительная терапия).
  • Глюкокортикоиды (Преднизалон, Дипроспан) – оказывают иммуносупрессивное, противоотечное действие. Препараты назначают внутривенно и ретробульбарно (в верхне-наружный отдел глазной орбиты).
  • β-адреноблокаторы (Атенолол, Вазакор) – предотвращают превращение тироксина в трийодтиронин.
  • Иммунодепрессанты (Циклоспорин) – подавляет способность щитовидной железы с избытком вырабатывать тот или иной гормон.
  • Мочегонные (Диакарб, Фуросемид) – снимают отечность глазного яблока, тканей.
  • Стимуляторы метаболизма (Актовегин) – восстанавливают мышечную активность поврежденных глаз.
  • Увлажняющие (Офтагель, Карбомер) – предотвращают высыхание слизистой оболочки глаз.
Консервативное лечение

Препараты для лечения эндокринной офтальмопатии назначаются комплексно. Краткая характеристика эффективных средств:

Наименование

Свойства

Способ применения

Особенности

Тиамазол

Ускоряет выведение йодидов из щитовидной железы

5 мг 3-4 р/д – при легкой форме тиреотоксикоза

15-20 мг р/д – при тяжелой форме

Разрешен при беременности в малых дозах

Метилпреднизолон

Подавляет выработку гипофизом адренокортикотропного гормона

4-60 мг 1 р/д взрослым

0,41-0,67 мг/кг – детям

30 мг/кг – пульс терапия каждые 6 часов

Эффективен на поздних стадиях эндокринной офтальмопатии

Тироксин

Восполняет нехватку гормонов щитовидной железы

1,6-1,8 мкг/кг – пациентам до 55 лет

0,9 мкг – людям с болезнями сердца и старше 55 лет

Лекарство принимается пожизненно при гипотериозе