Плазмоцитома: симптомы, лечение, прогноз и диагностика

Известно, что патогенез плазмоцитомы зависит от взаимодействия неопластических клеток со стромальным микроокружением в мозге, что имеет большое значение в течении процесса неоангиогенеза и опухолевой адгезии.

Симптомы заболевания

Наиболее часто при плазмоцитоме возникают проявления, характерные для этой болезни. Так, больные отмечают боль в костях, и особенно это касается бедренных костей, таза, позвоночника, плечевых костей. Возникают патологические переломы, например, может произойти компрессионный перелом позвоночника, что иногда является причиной уменьшения роста больного. Кроме того, возникают признаки поражения почек, гиперкальциемии, нормохромной анемии, бактериальных инфекций. В основном, грамположительные, обычно это пневмококковая инфекция. Могут встречаться геморрагические проявления, амилоидоз, гипервискозный синдром.

При плазмоцитоме костная боль объясняется усиленной резорбцией костей, так как происходит активация остеокластов и инфильтрация миеломными клетками. Возникает системный остеопороз, его остеолитические очаги не имеют нового краевого костеобразования, типичного для метастазов. В основном, развитие деструктивных процессов отмечено в позвоночнике и плоских костях, могут обнаружиться в проксимальном отделе трубчатых длинных костей. Компрессии подвергаются люмбальный и торакальный отделы позвоночника, могут быть деформации, имеющие тип «рыбьего рта».

Компрессия спинного мозга может развиться из-за проникновения через межпозвонковые отверстия опухолевой массы, или происходит прорастание непосредственно из позвонка, пораженного раком. При компрессии клиническими проявлениями являются сенсорные и моторные нарушения работы кишок и мочевого пузыря, а также радикулярная боль, которая при чихании или кашле становится более выраженной.

Этиология плазмоцитомы

Точные причины болезни учёные не могут выяснить. Высказывается ряд теорий возникновения болезни:

  1. Родственный характер заболевания. Если у ближайших родственников человека был или есть рак, велика вероятность, что у него может развиться плазмоцитома.
  2. Образ жизни матери во время беременности. Если женщина употребляла алкоголь, наркотики и прочие вредные вещества в период зачатия и во время формирования плода, функционирование костного мозга или других органов ребёнка нарушается.
  3. Люди, болеющие СПИДом, сифилисом, туберкулёзом и другими болезнями, при которых значительно ухудшается иммунитет.
  4. Место проживания. Люди, живущие в регионах с повышенным радиационным фоном, подвержены онкологическим болезням.
  5. Работа с опасными химикатами и продуктами нефтепереработки.
  6. Люди пожилого возраста.

Заболевание возникает из-за изменений в ДНК.

Этиология плазмоцитомы

Плазмоцитома человека

Классы плазмоцитом:

  1. Костная плазмоцитома. Место локализации опухолей костного мозга в позвоночнике, черепе, тазе, плечевых суставах и грудной клетке. Редко развивается в других костях. Вначале опухоль единична в одной кости – солитарная плазмоцитома. Она может разрастаться, потому что раковые клетки проникают в кровь и распространяются по соседним тканям. Так плазмоцитома приобретает множественный характер. Второе название – миелома. Когда опухоль растёт, она разрушает и видоизменяет кости. При раке позвонка возникает невыносимая нарастающая боль в спине, слабость мышц и другие симптомы, схожие с неонкологическими заболеваниями. Эта боль не купируется стандартными способами и требует тщательной диагностики. Плазмоцитома может захватить внутренние органы.
  2. Экстрамедуллярная плазмоцитома – достаточно редкое явление. Опухолевые клетки поражают жизненно важные органы и прочие ткани. Обычно они затрагивают ткань глотки, лёгких и кожи. Разрастание опухоли происходит из-за движения раковых клеток по кровотоку.

Ретикулосаркома

Ретикулосаркома (ретикулоклеточная саркома, гистиоцитарная лимфома и др.) — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток ретикулярной стромы.

Субстратом опухоли могут быть ретикулярные клетки и гистиоциты, принадлежащие к системе мононуклеарных фагоцитов. В цитологических препаратах обнаруживаются большие клетки (диаметром до 35 мкм) с крупными пузырьковидными ядрами различной формы (округлыми, овальными, с неровными контурами или выемкой) и одним-двумя ядрышками.

Цитоплазма клеток умеренно широкая, не всегда четко очерченная, базофильная, окрашена с разной интенсивностью. Встречаются клетки с сохранившимися цитоплазматическими связями.

Могут наблюдаться явления фагоцитоза. Важным в диагностическом аспекте является определение активности неспецифической эстеразы; в гистиоцитах она высокая и не ингибируется фторидом натрия.

Определение болезни

Диагностика начинается с опроса и внешнего осмотра пациента. Врач осматривает новообразования на костях. Важно изучить их болезненность и консистенцию. Повышение местной температуры говорит о тяжёлом протекании болезни.

Назначаются анализы мочи и крови. Результаты анализа мочи расскажут о нарушениях в функционировании почек. Назначают общий и суточный. Результат может состоять из белковых включений, превышающих норму. Анализ крови покажет изменения формулы лейкоцитов (возможно развитие лейкопении или лейкоцитоза), уровня СОЭ (при онкологии он значительно повышен) и возможную анемию. Дополнительно исследуют биохимический состав крови.

Вначале больного отправляют на рентген. Снимки покажут очаг больной области, границы опухоли. Это исследование может быть неинформативно, так как оно только предполагает плазмоцитому. Для детальной диагностики проводят МРТ и КТ всего тела. Проверяются не только кости на наличие метастазов, но и лёгкие.

Для исключения множественной миеломы рекомендуется проведение миелограммы. Она определяет происхождение новообразования и наличие парапротеинов. Результаты бывают отрицательными при первом заборе костного мозга. Для уточнения диагноза биопсию назначают повторно.

Забор тканей на биопсию

Забор проводят из других костей. Проводится гистология костного мозга. Также проверяют периферическую кровь и почечную активность.

Читайте также:  Последствия рака почки и жизнь после операции

Обычно результаты говорят о генерализованной миеломе, так как проводить исследования начинают слишком поздно. Данное заболевание имеет код по МКБ-10 C90.2.

Проявления миеломной болезни

Парапротеинемический нефроз — наиболее частое проявление миеломной болезни. Постоянная, упорная протеинурия может быть единственным симптомом миеломной болезни, выраженность ее колеблется в широких пределах. Даже при значительных показателях протеинурии (до 60 % белка) у больных отсутствуют отек, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и гипертензия.

В основе недостаточности почек при миеломной болезни лежит восходящий нефросклероз (нефротическое сморщивание почек), причиной которого является реабсорбция белка Бенс-Джонса. Дополнительными факторами являются выпадение в канальцах нефронов белка Бенс-Джонса с развитием очагов внутрипочечного нефрогидроза, а также кальциноз почек, амилоидоз их стромы, плазмоклеточная инфильтрация и восходящая инфекция мочевых путей.

В патологический процесс вовлекаются базальные мембраны и мезангий почечных клубочков.

В мочевом осадке при миеломной болезни на фоне протеинурии обнаруживаются гиалиновые и (реже) зернистые и эпителиальные цилиндры. Изредка может наблюдаться микрогематурия. Реакция мочи щелочная, в моче появляются фосфаты. При переломах костей, пневмонии, стрессовых ситуациях у больных миеломной болезнью может развиваться острая недостаточность почек вплоть до анурии. У 15 % больных отмечается параамилоидоз (тканевый парапротеиноз).

Для миеломной болезни характерно уменьшение количества нормальных иммуноглобулинов. Механизм этого процесса пока не выяснен. Гипогаммаглобулинемия нередко сопровождается уменьшением образования антител, что сказывается на чувствительности больных к инфекции.

Иногда (в 2—5 % случаев) у больных миеломной болезнью при охлаждении сыворотки ниже 37 °С парапротеины выпадают в осадок. Это — криоглобулины, белки, обладающие свойством преципитации или гелификации при охлаждении сыворотки. Они появляются при подостром септическом эндокардите, узелковом периартериите, хронических заболеваниях почек.

Иногда при охлаждении усиливается вязкость крови без образования видимого преципитата. Таким образом, лабораторная диагностика миеломной болезни основывается на обнаружении в костном мозге плазматических клеток, выявлении параиммуноглобулинов в сыворотке крови и моче или в одной из этих сред. Только при наличии клеток и можно думать о диагнозе плазмоцитомы. Дополнительным в диагностике заболевания является рентгенологическое исследование, однако отсутствие остеодеструктивных изменений не исключает диагноза миеломной болезни, так же как и положительные рентгенологические данные без цитологии и не могут служить основанием для диагностики миеломной болезни. Миеломную болезнь (M-миелому) нередко приходится дифференцировать с болезнью Вальденстрема.

Симптомы Мно­же­ст­вен­ной ми­е­ло­мы (плазмоцитомы, миеломной болезни):

Наиболее частыми проявлениями множественной миеломы являются: боль в костях (особенно позвоночника, ребер, таза, плечевых и бедренных) и их патологические переломы, в частности компрессионные переломы позвоночника (вследствие чего рост больных иногда уменьшается), признаки гиперкальциемии, поражения почек, нормохромная анемия, бактериальные инфекции (преимущественно грамположительные, в частности пневмококковая). Реже встречаются геморрагические проявления, гипервискозный синдром, амилоидоз.

Костная боль при миеломе обусловлена повышенной резорбцией костей вследствие инфильтрации миеломными клетками и активации остеокластов. Наблюдается системный остеопороз с остеолитическими очагами без краевого нового костеобразования, характерного для метастазов. Наиболее часто деструктивные процессы развиваются в плоских костях и позвоночнике, а также в проксимальных отделах длинных трубчатых костей. Компрессии чаще всего подвергаются торакальный и люмбальный отделы позвоночника, случаются деформации по типу "рыбьего рта".

Не исключается развитие компрессии спинного мозга в результате проникновения опухолевых масс через межпозвонковые отверстия из параспинальных участков или путем прорастания непосредственно из пораженного позвонка. Клинические проявления компрессии: радикулярная боль, усиливающаяся при кашле и чихании, моторные и сенсорные нарушения функций мочевого пузыря и кишок, параплегия.

Гиперкальциемия непосредственно связана с продукцией миеломными клетками остеокластактивирующего фактора и повышенной костной резорбцией. Важным является уровень не общего, а ионизированного кальция: длительная бессимптомная гиперкальциемия может быть вызвана связыванием кальция парапротеином, когда уровень ионизированного кальция остается нормальным. Симптомы гиперкальциемии: полиурия, запоры, тошнота и рвота, летаргия, мозговые нарушения, дегидратация, кома.

Миеломная нефропатия, являющаяся своеобразной формой нефротического синдрома, — один из наиболее частых и весомейших неблагоприятных прогностических признаков при этом заболевании. Главными факторами ее развития являются протеинурия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия, инфекции, амилоидоз. Амилоидоз чаще наблюдается при секреции λ-цепей при миеломе Бенс-Джонса. Клинически миеломная нефропатия протекает в виде резистентной протеинурии с нарастающей почечной недостаточностью. Классические нефротические симптомы (отеки, артериальная гипертензия, ретинопатия) для "миеломной почки" не характерны.

Анемия при множественной миеломе преимущественно нормохромная и обусловлена главным образом нарушениями цитокиновой регуляции гемопоэза и поражением костного мозга с вытеснением ростков нормального гемопоэза миеломными клетками. Другим существенным компонентом анемического синдрома при миеломной болезни является недостаточная продукция эритропоэтина (у большей половины больных), в частности в случаях почечной недостаточности. Наиболее характерный признак в общем анализе крови при миеломной болезни – резкое повышение СОЭ, как правило, до мм/ч, что является следствием выраженной парапротеинемии. При значительном повышении СОЭ во всех случаях необходимо исследовать протеинограмму белков крови. В случаях миеломы Бенс-Джонса, которая сопровождается выделением легких цепей парапротеина с мочой и может протекать без парапротеинемии, и редкой несекретирующей миеломе повышение СОЭ не характерно.

Частые бактериальные инфекции при множественной миеломе являются проявлением иммунодефицита, в основе которого прежде всего лежит синдром недостаточности продукции антител и опсонизации бактерий, что коррелирует с низким содержанием в крови нормальных иммуноглобулинов. Наиболее часто наблюдаются инфекции мочевыделительной системы, связанные с многофакторным поражением почек при этом заболевании, а также пневмококковая пневмония и другие инфекции, вызванные преимущественно инкапсулированными формами бактерий. Инфекционные осложнения занимают одно из ведущих мест среди непосредственных причин смерти больных миеломой.

Читайте также:  Диета после удаления желудка при раке меню на неделю

Геморрагические проявления при миеломной болезни могут быть связаны с приобретенным дефицитом факторов свертывания, в частности фактора VIII, вследствие антительной активности парапротеина и с нарушением функции тромбоцитов, которые обволакиваются парапротеином. Гипервискозный синдром, появляющийся в результате возрастания вязкости плазмы, кроме геморрагических проявлений (синяки и пурпура на коже, кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, матки и др.), сопровождается неврологическими расстройствами, офтальмологическими симптомами, признаками гиперволемии.

Проявления миеломы

Клинические признаки миеломной болезни разнообразны и укладываются в различные синдромы – костной патологии, иммунных нарушений, патологии свертываемости крови, повышенной вязкости крови и т. д.

основные синдромы при множественной миеломе

Развитию развернутой картины заболевания всегда предшествует бессимптомный период, который может занимать до 15 лет, при этом пациенты чувствуют себя хорошо, ходят на работу и занимаются привычными делами.

Об опухолевом росте может свидетельствовать лишь высокая СОЭ, необъяснимое появление белка в моче и так называемый М-градиент при электрофорезе белков сыворотки крови, указывающий на наличие аномальных иммуноглобулинов.

По мере роста опухолевой ткани, заболевание прогрессирует, и появляются первые симптомы неблагополучия: слабость, утомляемость, головокружения, возможны потеря веса и частые инфекции дыхательных путей, боль в костях.

Поражение костей

Синдром поражения костей занимает главное место в клинике миеломной болезни, так как неоплазия именно в них начинает свой рост и приводит к разрушению. Сначала поражаются ребра, позвонки, грудина, кости таза.

Болевой синдром испытывают до 90% пациентов. Боли по мере разрастания опухоли становятся довольно интенсивными, постельный режим уже не приносит облегчения, а больные испытывают трудности при ходьбе, движениях конечностей, поворотах.

Сильная острая боль может быть признаком перелома, для возникновения которого достаточно даже незначительного движения или просто нажатия. В зоне очага роста опухоли кость разрушается и становится очень хрупкой, позвонки уплощаются и подвержены компрессионным переломам, а у пациента может наблюдаться уменьшение роста и видимые опухолевые узлы на черепе, ребрах и других костях.

разрушение костей при миеломе

На фоне поражения костей миеломой происходит остеопороз (разрежение костной ткани), который также способствует патологическим переломам.

Проявления миеломы

Уже в самом начале миеломной болезни появляются нарушения кроветворения, связанные с разрастанием опухоли в костном мозге. На первых порах клинические признаки могут быть стертыми, но со временем явной становится анемия, симптомами которой будут бледность кожи, слабость, одышка.

Вытеснение других ростков кроветворения приводит к дефициту тромбоцитов и нейтрофилов, поэтому геморрагический синдром и инфекционные осложнения – не редкость при миеломе. Классическим признаком миеломы считается ускорение СОЭ, которое свойственно даже для бессимптомного периода заболевания.

Белковая патология считается важнейшей характеристикой опухоли, ведь миелома способна производить значительное количество аномального белка – парапротеины или белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов).

  • Стойкое выделение белка с мочой;
  • Развитие амилоидоза с отложением амилоида (белка, появляющегося в организме только при патологии) во внутренних органах и нарушением их функции;
  • Гипервискозный синдром – повышение вязкости крови в связи с увеличением содержания в ней белка, что проявляется головными болями, онемением в конечностях, снижением зрения, трофическими изменениями вплоть до гангрены, склонностью к кровотечениям.

Поражение почек

Поражением почек при миеломной болезни страдают до 80% больных. Вовлечение этих органов связано с их заселением опухолевыми клетками, отложением аномальных белков в канальцах, а также образованием кальцинатов при разрушении костей.

Такие изменения приводят к нарушению фильтрации мочи, уплотнению органа и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), которая нередко становится причиной смерти пациентов («миеломная почка»).

Кроме описанных синдромов, больные испытывают тяжелое поражение нервной системы при инфильтрации мозга и его оболочек опухолевыми клетками, часто поражаются и периферические нервы, тогда возникает слабость, нарушение чувствительности кожи, боли, а при сдавлении спинномозговых корешков возможны даже параличи.

Разрастание опухоли в костном мозге становится причиной иммунодефицитного состояния, поэтому пациенты подвержены рецидивирующим бронхитам, пневмонии, приелонефриту, вирусным инфекциям.

Терминальная стадия миеломной болезни протекает с быстрым нарастанием симптомов интоксикации, усугублением анемического, геморрагического синдромов и иммунодефицита. Больные худеют, лихорадят, страдают тяжелыми инфекционными осложнениями. В эту стадию возможен переход миеломы в острый лейкоз.

Прогноз течения злокачественного заболевания

Продолжительность жизни больного зависит от того, на какой стадии было обнаружено заболевание. Но прогноз в любом случае неутешителен. При современном лечении прогноз срока жизни продлевается на 4 года.

Обычно больные миеломной болезнью умирают от разрастания опухоли, почечной недостаточности, сепсиса, в результате инфаркта или инсульта, таков неутешительный прогноз.

15 % пациентов, у которых зафиксирована миелома, умирает в течение первых 3 месяцев. Через 2 – 5 лет образуется терминальная степень заболевания. Она проходит в течение полугода. 45 % всех больных не доживают до этого периода и умирают.

Причины возникновения:

Этиология плазмоцитомы еще неясна. Дискутируются две наиболее вероятные точки зрения.

1. Плазмоцитома развивается как типичная клеточная пролиферация в ответ на антигенный стимул. Логически данную теорию может подтвердить выявление специфического антигена. Между тем удалось доказать, что М-белки обладают активностью антител. Исследователи исходили из того факта, что наличие около 10е видов специфичностей с активностью антител исключает случайность полученных данных. Поэтому было высказано предположение, что антигенный стимул может служить своеобразным индуктором для запуска процесса пролиферации. Подобный механизм действует к примеру при рецидивирующем полиартрите, когда выявляют М-белок с активностью антител к стрептолизину, а также при столбнячной инфекции, когда компонент реагирует с макроглобулином лошади.

Читайте также:  Как называется анализ на раковые клетки в организме?

Против концепции, основанной на существовании антигенной стимуляции, говорят следующие факты:

Пролиферативные процессы, обусловленные антигенным стимулом, происходят преимущественно в периферических органах лимфатической системы: пролиферацию клеток миеломы наблюдают прежде всего в костном мозге;

Антигенная стимуляция, как правило, приводит к продукции разных классов Ig, при этом каждый класс Ig обладает активностью антител, которые отличаются гетерогенностью по физико-химическим и иммунологическим свойствам.

Причины возникновения:

Тем не менее клинические наблюдения и свидетельствуют о том, что определенная роль принадле—жит специфическому или неспецифическому стимулу. Так, до некоторой степени типичная картина заболевания может развиваться при хронических инфекциях: остеомиелите, пиелонефрите, туберкулезе, гепатите, холецистите, а также при желчнокаменной болезни. Скорее закономерным, чем случайным, следует назвать факт сочетания плазмоцитомы или сходных явлений с другими опухолями. При анализе значительного клинического материала М-протеин обнаружен в 15-19% новообразований, прежде всего в прямой и сигмовидной кишках, предстательной и молочных железах.

2. Плазмоцитома рассматривается как новообразование. В этом случае должна существовать конкретная причина превращения лимфоцита в плазматическую клетку, а это в свою очередь означает, что определенные клетки выходят из-под контроля нормальной клеточной регуляции и вовлекаются в процесс аномальной пролиферации. Иммунологический анализ с помощью В-клеточных маркеров выявляет ситуацию,&nbsp&nbsp сходную с хроническим лимфолейкозом. Наряду с этим среди клеток плазмоцитомы обнаружены переходные формы — от секретирующих плазматических клеток (включая продукцию М-фракции) до пролиферации преимущественно В-клеточного типа (с низким уровнем М-фракции). G неопластической пролиферации свидетельствуют первые сообщения об антигене, специфичном для миеломы.

Хотя из экспериментальных данных следует, что особую роль могут играть генетические факторы, относительно плазмоцитомы человека этот факт еще не доказан. Наиболее вероятно, что это процесс новообразования. Имеются отдельные указания на частоту семейных случаев заболевания и связь с другими лимфо- или миелопролиферативными процессами, а также аномалиями хромосом.

Участие вирусов было показано лишь в единичных случаях. Существенное значение может иметь хроническая антигенная стимуляция. Seligmann объединил все существующие знания в гипотезу «двойного стимула». Первый стимул исходит от антигена и приводит к соответствующей моноклинальной В-клеточной пролиферации, которая в виде исключения может оказаться доброкачественной моноклональной гаммапатией. Второй онкогенный или мутагенный стимул через месяцы или годы путем трансформации субклона клеток приводит к опухолевому росту. В то время как эндогенная клональная пролиферация остается основой патогенетической теории, стали известны данные об активности гуморального фактора у экспериментальных животных: фактор повышал число клеток с идиотипом плазмоцитомы и индуцировал появление моноклональных mlg у интактных животных. Одновременно снижалась продукция антител при первичном ответе. Полагают, что указанный фактор мог бы играть подобную роль и в организме человека.

Диагностика заболевания

При первом обследовании врач расспрашивает пациента о его жалобах и проводит внешний осмотр. Некоторые опухоли можно заметить невооруженным глазом и прощупать. Доктор обращает внимание на размер и консистенцию новообразования, степень его болезненности и подвижности. Кожа вокруг может быть горячей, вены – увеличенными.

Всем больным необходимо сдать общие анализы крови и мочи. По ним будет видно, в каком состоянии почки, есть ли анемия или сдвиги в лейкоцитарной формуле, что указывает на воспалительные процессы. При онкологии обычно повышена СОЭ (>60 мм в час), количество гемоглобина — менее 100 г/л, возможен лейкоцитоз или лейкопения.

Для диагностики плазмоцитомы назначают рентген поврежденной кости, чтобы установить характер, локализацию и границы образования. Солитарные опухоли выглядят на рентгене, как единичный очаг деструкции. Возможно, истончение коркового слоя кости и прорастание в окружающие ткани. Более точные методики исследования (КТ и МРТ) помогут определить степень распространенности опухоли. Для обнаружения метастазов сканируют не только пораженную кость, но и другие части скелета, и отдаленные органы. В первую очередь проверяют легкие.

Чтобы отличить плазмоцитому от множественной миеломы необходимо провести миелографию костного мозга, исследование периферической крови и функциональной активности почек.

  • наличие атипичных плазмоцитов в костном мозге от 10% и более (обычно это число доходит до 20-30%);
  • высокое содержание парапротеинов (IgA>30 г/л, IgG>50 г/л) в крови;
  • белок B-J в моче (больше 4 г в сутки);
  • много кальция в моче и крови > 12 мг/100 мл (гиперкальциемия);
  • гипохромная анемия;
  • почечная недостаточность.

При солитарной форме болезни этих признаков обычно нет, хотя иногда встречается небольшой сдвиг данных показателей. В частности, при плазмоцитоме кости может слегка повыситься уровень кальция и парапротеинов в крови (IgA — до 30 г/л, IgG — до 50 г/л). Уровень миеломных плазмоцитов составляет до 5%. Почки остаются в норме.

Минимальный объем исследований, которые нужно пройти до начала лечения:

  • рентгенограмма всех костей скелета;
  • общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, эритроцитов;
  • общий анализ мочи;
  • анализ суточной потери белка в моче и электрофорез белков;
  • биохимический анализ крови с подсчетом количества белков, креатинина, мочевины, кальция, остаточного азота и щелочной фосфатазы;
  • биопсия костного мозга для анализа уровня плазмоцитов.

Статистика по диагностике плазмоцитомы весьма печальна. Лишь у 15% больных обнаруживают солитарную форму. У остальных на момент постановления диагноза уже присутствует генерализованая миелома.