Тромбоз после коронавируса: смертность, лечение, профилактика

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

Источник ТЭЛА и факторы риска

Чаще всего вызывает тромбоэмболию легочной артерии тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза. ТЭЛА – это часто осложнение у пациентов, которые перенесли хирургические операции и прочие инвазивные вмешательства. Венозный тромбоз возникает по причине стаза крови в венах ног, повышенной способность крови к тромбофилии (или образованию тромбов), а также из-за угнетения фибринолитической активности крови.

Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо). С помощью адекватных профилактических мероприятий можно уменьшить частоту послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. По причине этого в 8 раз уменьшается летальность после проведения операцией, причиной которой является тромбоэмболия легочной артерии.

В приказе 233 устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).

Группа низкого риска ТЭЛА

Факторы риска, предопределенные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (грыжесечение, аппендэктомия, аборт, трансуретральная аденомэктомия, роды).

Группа высокого риска ТЭЛА

Источник ТЭЛА и факторы риска

(наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание).

Факторы риска, обусловленные операцией:

  • ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра;
  • расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (гастрэктомия, панкреатэктомия, экстирпация пищевода, колэктомия и др.);
  • планируемая продолжительность операции более 2 часов;
  • эндоваскулярные вмешательства (имплантация стентов в сосуд, баллонная дилатация артерий, эндоваскулярная тромбэктомия и др.).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

  • тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
  • висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
  • гнойная инфекция;
  • паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
  • возраст старше 45 лет;
  • сахарный диабет;
  • тромбофилии;
  • прием эстрогенов;
  • ожирение;
  • иммобилизация больного более 4 дней до операции;
  • послеродовой период менее 6 недель;
  • сердечная или легочная недостаточность второй и выше стадии.

О профилактике тромбоза

Мы поговорили с хирургом первой категории, гемостазиологом Назией Маюрой и узнали, как сейчас лечат осложнение после COVID-19 в виде тромбоза, стоит ли отказываться от приема гормональных препаратов и есть ли эффективная профилактика тромбоза для здоровых людей.

Назия Маюрахирург 1 категории, гемостазиолог

Как сейчас лечат тромбозы после ковида? Тромбозы после коронавирусной болезни разношерстные и непохожие на те тромбозы, которые мы лечили раньше. Зачастую на факт тромбоза накладывается обезвоживание, критическая тромбоцитопения (вызванная гепарином или еще какими-то факторами) или, наоборот, серьезный тромбоцитоз.

Во время болезни нарушается капиллярное кровообращение. После такого даже лекго переболевший человек неделю или больше лежит пластом, а это плохо сказывается на гемодинамике (движению крови в сосудах – [Прим. ред.]). И т.д.

Лечение проходит строго по протоколам низкомолекулярными гепаринами в высоких или лечебных дозах. Дальше смотрим на индивидуальный ответ организма.

Иногда приходится понижать дозу гепаринов и комбинировать с НОАК (новые пероральные антикоагулянты. — Прим. ред.), антиагрегантами. Было уже в моей практике несколько случаев, когда приходилось полностью отказываться от гепаринов и заменять их антикоагулянтами других групп. Неплохо получается лечить их амбулаторно, но требуется многократно оценивать коагулограмму (исследование системы свертывания крови. — Прим. ред.). И многократно менять дозы и режим введения препаратов.

Хорошие результаты лечения достигаются не сразу, в среднем пациентам требуется не меньше шести-восьми недель терапии.

В зоне риска все — даже те, у кого нет плохой наследственности? Да, риск тромбоза после коронавирусной болезни есть у всех. И если раньше мы считали факторы риска и назначали профилактические дозы НМГ, потому что, возможно, существует риск, то сейчас фактор риска = тромбоз. Рак — тромбоз, ожирение — тромбоз, инфаркт в анамнезе — тромбоз и т. д. Даже если пациент до COVID-19 принимал антикоагулянты / антиагреганты, то уже с первых дней болезни становится очевидно, что привычной дозы не хватает для коррекции гемостаза (система, сохраняющая жидкое состояние крови. — Прим. ред.).

Как быть тем, кто принимает гормональные контрацептивы? Риск тромбоза от гормональных контрацептивов не так велик, как его представляют. В инструкции к любым КОК (комбинированные оральные контрацептивы. — Прим. ред.) указано, что риск венозной тромбоэмболии на фоне гормональной контрацепции в несколько раз ниже, чем при нормальной беременности.

Так что молодым женщинам не стоит отказываться от этого метода чисто из страха перед тромбозом. Другое дело — женщины, получающие заместительную гормонотерапию. Но у них, помимо гормонов, обычно есть и другие факторы риска: возраст, лишний вес, хронические заболевания, новообразования в анамнезе.

Можно ли каким-то образом, будучи здоровым, защититься от тромбоза? Здоровым достаточно соблюдать адекватный режим жизни: много двигаться, не допускать обезвоживания. А если у родственников были инфаркты, инсульты или ТЭЛА, можно профилактически пройти подробное обследование.

Если человек переболел COVID-19 и у него осложнения в виде тромбоза, от чего ему стоит отказаться и как изменить образ жизни, чтобы не стало хуже? Конечно, тромбоз определяет изменения образа жизни. Даже после успешного лечения стоит снизить вес, наладить водный режим и индивидуальные изменения, в зависимости от локализации тромба и серьезности тромбоза. Может быть и ничего, а могут быть существенные нарушения в работе конечностей, легких, печени, почек.

В целом профилактика тромбозов — это здоровый образ жизни, регулярные профосмотры и при необходимости адекватное лечение хронических заболеваний, а также удобная одежда и обувь, которая не сковывает естественных движений. 

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)
Читайте также:  Может ли рак передаваться по наследству, онкология и генетика

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония , тахикардия , кардиогенный шок , легочная гипертензия , острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность , остановка дыхания, коллапс , фибрилляция желудочков . Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым , при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

  • быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
  • применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”. 2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”. 3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”. 4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”. 5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова. 6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Лечение ТЭЛА

При установке диагноза ТЭЛА показана экстренная госпитализация в стационар по скорой медицинской помощи.

Выбор тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от наличия непосредственной опасности для жизни больного.

Хирургическое лечение ТЭЛА

К срочным медицинским мерам при критическом развитии тромбоэмболии относится экстренное удаление тромба:

  • Тромболизис — расщепление патологического сгустка с помощью препаратов-тромболитиков, вводимых в артерию.
  • Катетеро-направленный тромболизис — препарат вводится посредством тонкой трубки прямо в пораженный участок.
  • Эмболэктомия— инвазивная хирургическая операция по удалению тромба.
  • Катетерная эмболэктомия — удаление или расщепление эмбола через катетер, ввведенный в легочную артерию по кровеносным сосудам.
  • Имплантация кава-фильтра— размещение миниатюрных конструкций из проволоки в нижней полой вене для препятствия попадания тромбов из ног в легочную артерию.

Фармакотерапия при ТЭЛА

Осуществляется преимущественно с помощью антикоагулянтов — препаратов, регулирующих свертываемость крови и уменьшающих риск образования тромбов в будущем. Основными антикоагулянтами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, являются варфарин и гепарин.

Подбор антикоагулянтов, подбор варфарина и гепарина — прерогатива врача-кардиолога, ангиохирурга и флеболога. Самостоятельно подбирать себе дозы этих препаратов нельзя, поскольку каждое из этих лекарств может оказать серьезное побочное действие на организм!

Лечение тромбоэмболии (амбулаторное ведение после выписки из стационара)

После решения основных задач по устранению тромба человек и вне стационара должен выполнять все предписания лечащего врача и регулярно проходить необходимые обследования. Благополучно перенесенная тромбоэмболия — отнюдь не гарантия того, что заболевание никогда не вернется. Лишь внимание к своему здоровью и неукоснительное следование лечебному плану — залог полноценной и долгой жизни без рецидивов ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии

В профилактические мероприятия при ТЭЛА входят:

  • прием антикоагулянтов;
  • регулярные занятия физкультурой, повышенная двигательная активность;
  • поддержание нормального веса;
  • ношение специального компрессионного трикотажа (по показаниям);
  • регулярный осмотр кардиолога, пульмонолога, флеболога.

В многопрофильной клинике «МедикСити» вы можете пройти полную диагностику организма и получить необходимое лечение у врачей более 30 специальностей в любое удобное для вас время! Без очередей, в удобное для вас время, по предварительной записи.

Если у Вас возникли вопросы, звоните нам по телефону: